АНАЛИЗ СНИМКОВ ВЕРХНИХ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ

Анализировать состояние верхних шейных позвонков легче всего на правильных боковых (с центрированием на них — рис. 1) и на задних рентгенограммах, сделанных через рот (рис. 6). В силу того, что верх­ний сустав головы (articulatio atlanto-occipitalis) на снимках через рот оказывается все же чаще прикрытым или зубами, или чешуей затылочной кости, для изучения состояния этого сочленения можно использовать также и передний снимок черепа в носо-лобной проекции (рис. 9).

 

позвоночные отверстия верхних позвонков
Рис. 1. Схема с правильных боковой (/) и задней (//) рент­генограмм верхних шейных позвонков мужчины 30 лет (через рот) после слепого ранения шеи. Для анатомического ана­лиза бокового снимка верхних шейных позвонков на жи­вом представлены дополнительные схемы с рентгенограмм мацерированных позвонков — боковой и аксиальной.
1 — тело эпистрофея; 1а—верхушка зубовидного отростка; 2 — задняя дуга атланта; 2а — передняя дуга атланта; 26 — передний бугорок атланта; 3 — позвоночные отверстия верхних позвонков; За — передний край позвоноч­ного отверстия эпистрофея; 36 — задний край позвоночного отверстия; 4 — корень дуги; 7 — остистый отросток эпистрофея; 7а—задний бугорок атланта; 8 и 8а — processus costo-transversarius атланта и эпистрофея; 19 — боковые массы атланта; 19а — верхняя сустапная площадка эпистрофея; 20—передний край большого затылочного отверстия; 20а — суставной мыщелок затылочной кости; 21 — basis cranii exierna. Одиночными стрел­ками указаны рентгеновские суставные щели верхнего сустава головы, двойными — нижнего, тройными — отмечена граница бывшего межпозво­ночного диска между телом эпистрофея и зубовидным отростком, четверт­ными— инородное тело, зведочкой — инфильтрация "превертебральной ткани". Поперечно заштрихован путь позвоночной артерии вдоль верх­них шейных позвонков.

Верхние шейные позвонки видны также на поперечных снимках пи­рамид по Стенверсу (рис. 7), на задних снимках шейного отдела позво­ночника, сделанных при по­вороте головы в сторону и на аксиаль­ных рентгенограммах черепа (рис. 12).

передняя дуга атланта

Рис. 2. Схемы (/ и //) со снимков верхних шей­ных позвонков мужчины 29 лет через 2 месяца по­сле падения с высоты. Нарушение соотношений между верхними позвонками вследствие перелома эпистрофея.
Одиночными стрелками в боковой проекции указан коленча­тый изгиб передней и задней поверхностей тела эпистрофея в результате перелома зубовидного отростка и смешения его (вместе с атлантом) кзади. Двойной стрелкой помечен перелом задней дуги атланта. Атлант, а также верхний и нижний суставы головы видны на фоне чешуи затылочной кости. 1а — верхушка зуба; 2 — задняя дуга атланта: 2а — пе­редняя дуга атланта; 8 и 8а—поперечный отросток ат­ланта; 19 — боковые массы атланта: 20—передний край большого затылочного отверстия; 21 — basis cranii externa.

Для облегчения анато­мического анализа боковых снимков верхних шейных позвонков на живом мы при­водим одновременно схемы с рентгенограмм соответствую­щих мацерированных поз­вонков в боковой проекции и в аксиальной (рис. 1).
Критерием правильных соотношений между верхни­ми шейными позвонками яв­ляется отстояние передней поверхности зубовидного от­ростка эпистрофея от задней поверхности передней дуги атланта не больше, чем на 2 мм. Увеличение соответ­ствующего расстояния свидетельствует о подвывихе (рис. 11).
На боковых рентгено­граммах верхние шейные по­звонки видны под тенью пи­рамид (рис. 1). Дуги атлан­та являются краеобразую­щими. Передняя дуга атлан­та (вместе с передним ее бугорком) представляется в виде овального просветле­ния, располагающегося по­зади ветвей нижней челю­сти и ограниченного очень .четким контуром (26). Задняя дуга атланта (2) определяется под че­шуей затылочной кости в виде продолговатой слегка изогнутой тени, за­канчивающейся сзади округлым просветлением с четкими контурами — это задний бугорок атланта (7а).
Между дугами атланта вырисовываются боковые массы атланта (рис. 1, 19) в виде неправильной формы образований, которые на жи­вом проекционно сливаются с мыщелками затылочной кости. Поперечные отростки атланта (8 и 8а) с трудом прослеживаются на фоне задней части боковых масс.
Тело эпистрофея (вместе с зубовидным отростком) имеет вид ци­линдра с несколько заостренной верхушкой и расширенным основанием (рис. 1, 1 и la). Передняя поверхность его слегка волниста, задняя — представлена почти отвесной четкой линией (За). Верхушка зубовидного отростка в норме располо­жена выше переднего бугор­ка атланта.
Передне-нижний угол тела эпистрофея, подобно соответствующим участкам остальных шейных позвон­ков, свисает в виде клюва.
Позади тела II шейного поз­вонка видна его дуга (2), заканчивающаяся мощным остистым отростком (7). На фоне задней части тела эпи­строфея в нижнем его отделе видны поперечные отростки с поперечными отверстиями.
Между соприкасающи­мися поверхностями тел II и III шейных позвонков опре­деляется межпозвоночное пространство и позади не­го — рентгеновские сустав­ные щели соответствующих межпозвоночных суставов.
Позвоночный канал на этом уровне легко реконструи­руется на фоне дуг между задней границей тела эпи­строфея (рис. 1, За) и зад­ним краем позвоночных от­верстий атланта и эпистро­фея (рис. 1, 36).
Превертебральные тка­ни в верхней части шейного отдела позвоночника очень тонки, и передняя граница их представлена во­гнутой линией. На рис. 1 имеется инфильтрация пре­вертебральных тканей — ши­рина обусловленного ими за­тенения почти такая же, что и в нижнем отделе; передняя граница их выпукла.

коленчатый изгиб передней поверхности эпистрофея

Рис. 3. Схемы с 2 неправильных снимков верхних шейных позвонков мужчины 23 лет (/ и II) и бо­кового снимка верхних шейных позвонков жен­щины 42 лет (III).
Симулирующие травматические изменения рентгеноанато­мические детали, зависящие от проекционных условий снимка, указаны одиночными стрелками. /—щель между центральными резцами, рассекающая зубовидный отросток вдоль; II—коленчатый изгиб передней поверхности эпи­строфея на неправильном боковом снимке.когда четкая линия дорзальной поверхности тела эпистрофея в нижнем отделе исчезает (помечено двойной стрелкой); III — рентгеновская суставная щель нижнего сустава головы (симулирующая перелом зубовидного отростка), улавливающаяся при не­правильном положении атланта — задняя дуга его развер­нута; тройными стрелками обозначены множественные деструктивные участки — метастазы рака молочной железы.

На рис. 2 представлен перелом зубовидного отрост­ка и перелом задней дуги атланта. Линии, проведен­ные по передней и задней поверхностям тела эпистрофея, образуют коленчатый изгиб (обуслов­ленный смещением зубовидного отростка и атланта кзади). Зубовидный отросток отделен от тела эпистрофея горизонтальной полоской просветления. В области задней дуги атланта виден перерыв. Задняя часть задней дуги атланта при этом располагается под углом к чешуе заты­лочной кости, а не параллельно к ней, как в норме (рис. 1). Перечис­ленные особенности приводят к ненормальному коленчатому изгибу поз­воночного канала на соот­ветствующем уровне.

Иллюстрация развития эпистрофея

Рис. 4. Схемы с 3 боковых снимков верхних шейных позвонков на живом и 3 задних снимков мацерированных эпистрофеев соответствующего возрастного периода. Иллюстрация развития эпистрофея.
Одиночными стрелками указаны остатки рудиментарного диска, ограниченные четкими контурами замыкающих пластинок, у мальчика 10 месяцев (I), девочки 2 лет (II) и мальчика 10 лет (III). Двойными стрелками отмечена добавочная точка окосте­нения верхушки зуба и соответствующая ей выемка в верхнем отделе зубовидного отростка.

Не следует принимать за перелом своеобразие «передней» поверхности тела эпистрофея, наблю­даемое при неправильной укладке, когда краеобра­зующим спереди является край одной из верхних су­ставных поверхностей эпи­строфея (рис. 3, //), в силу чего получается за­кономерный коленчатый изгиб. В таких случаях задняя поверхность тела эпистрофея в нижнем своем отделе вследствие поворота не видна.
Нельзя расценивать в качестве плоскости пере­лома рентгеновскую су­ставную щель articulatio atlanto-epistrophica, опре­деляющуюся иногда на неправильном боковом снимке на фоне зуба, ко­гда задняя дуга атланта представляется разверну­той (рис. 3, ///).
Не следует также считать переломом тела эпистрофея нормальные возрастные особенности этого позвонка, предста­вленные на рис. 4. Зубо­видный отросток является телом I шейного позвон­ка, слившимся у взрос­лого в одно костное образование с телом II шейного позвонка. До 7 лет следы рудиментарного диска легко прослеживаются на боковых сним­ках. При анализе следует учитывать, что остатки рудиментарного диска между телом атланта и телом эпистрофея располагаются довольно низко на фоне поперечного отростка эпистрофея, т. е. не на том уровне, где обычно получается перелом зуба. На месте слияния зубовидного отростка с эпистрофеем на передней поверхности эпистрофея на всю жизнь сохра­няется небольшое вдавление (рис. 1).
Верхушка зубовидного отростка, являющаяся его апофизом и располагающаяся выше переднего бугорка атланта, окостеневает за счет самостоятельной добавочной точки окостенения, которая появляется значительно позже точек окостенения для тел соответствующих позвонков, а затем быстро сливается с зубовидным отростком (рис. 4 и 5).

остатки рудиментарного диска

Рис. 5. Схемы с 2 снимков верхних шейных позвонков девочки 10 лет.
Одиночными стрелками указаны остатки рудиментарного диска, двойными — до­бавочная точка окостенения верхушки зуба. На неправильном заднем снимке через рот атлант и верхний сустав головы проицируются на чешую затылочной кости.

рентгенограммы мацерированных позвонков

Рис. 6. Схема с заднего снимка через рот нормальных верхних шейных позвонков женщины 30 лет. Для анатомического обоснования этой про­екции на живом даны схемы с рентгенограмм мацерированных позвон­ков— задней и аксиальной.
1 — тело эпистрофея; la— верхушка эпистрофея; 2—задняя дуга атланта; 2а—передняя дуга атланта; 26—передний бугорок атланта; 4—корень дуги; 7 — остистый отросток эпистрофея; 8 и 8а — поперечные отростки верхних шейных позвонков; 19—боковые массы атланта; 21—basis cranii externa. Двойными стрелками указаны симметричные рентгеновские суставные шели нижнего сустава головы. Верхний сустав головы не виден, будучи прикрыт основанием черепа (см. рис. 1, II). Зубовидный отросток распола­гается строго в срединной плоскости.

Остатки рудиментарного диска между телами атланта и эпистрофея сохраняются в противоположность этому иногда довольно долго, в неко­торых случаях на всю жизнь. Они легко определяются также и на задних рентгенограммах верхних шейных позвонков, произведенных через рот (рис. 4 и 5), в центральном отделе II шейного позвонка. Сначала остатки рудиментарного диска определяются в виде довольно широкой по­перечной щели, ограничен­ной четкими контурами замыкающих пластинок. Впоследствии, когда эта щель суживается, конту­ры ее становятся более склерозированными, и, на­конец, наступает фаза физиологической костной мозоли, фаза поперечной пластинки. Подобная кар­тина представлена на рис. 1.
Для облегчения анато­мического анализа задних снимков верхних шейных позвонков через рот на живом мы приводим од­новременно схемы с рент­генограмм соответствую­щих мацерированных поз­вонков в задней проекции и в аксиальной (рис. 6).

Проекционная асимметрия анатомических деталей

Рис. 7. Схема с рентгенограммы верхних шейных позвонков в проекции по Стенверсу (поперечный снимок пирамиды). Проекционная асимметрия ана­томических деталей: кажущееся нарушение соотно­шений.
1 — тело эпистрофея; 1а — его верхушка; 8 и 8а — поперечные отростки верхних шейных позвонков; 19 — боковые массы атланта; 20 — передний край большого затылочного отверстия; 20а — суставной мыщелок затылочной кости. Одиночными стрелками указаны рентгеновские суставные щели верхнего сустава головы, двойными—нижнего, тройной стрелкой — от­верстие для подъязычного нерва. Звездочкой показана пира­мида, двумя звездочками — угол нижней челюсти, тремя звездочками — латеральная часть входа в орбиту. Путь позво­ночной артерии по верхним шейным позвонкам поперечно заштрихован.

Критерием правиль­ности соотношений между верхними шейными поз­вонками является полная симметрия рентгеновских суставных щелей нижнего сустава головы (artic. atlanto-epistrophica) спра­ва и слева и располо­жение зубовидного отростка точно посередине между внутренними краями боковых масс атланта. Нарушение этих соотношений свидетель­ствует о подвывихе (рис. 8, 11).
На рентгенограммах по Стенверсу (рис. 7) асимметрия атланта и эпистрофея, а также верхнего и нижнего суставов головы является в норме совершенно закономерной и зависит от проекционных условий снимка. 
На правильных задних снимках верхних шейных позвонков через рот атлант и эпистрофей видны под основанием черепа между рядами верхних и нижних зубов (рис. 6). Боковые массы атланта выступают в виде двух клиновидных образований; латеральнее их видны попереч­ные отростки атланта, значительно выдающиеся в стороны. Кроме того, в центральном участке на фоне боковых масс атланта, ниже их и между ними улавливаются обе дуги атланта; передняя располагается обычно выше, задняя — ниже.
На фоне дуг атланта, между латеральными его массами, виден зуб эпистрофея, по форме напоминающий наперсток с заостренной верхушкой. Под боковыми массами ат­ланта и зубовидным отростком вы­ступает массивное тело эпистрофея с выпуклым книзу контуром. По краям от тела намечаются корни дуг и латеральнее их проекционно сливающиеся друг с другом попе­речные и суставные отростки эпи­строфея. На фоне нижней части те­ла эпистрофея видна его дуга с мощным остистым отростком, раз­двоенным на конце.
На задних рентгенограммах че­рез рот всегда хорошо улавливает­ся нижний сустав головы: как чет­кие контуры его суставных поверх­ностей, так и рентгеновские сустав­ные щели, более широкие в центре, чем по краям (рис. 6).
На рис. 8 в динамике показан артрит правой части artic. atlanto- epistrophica (выражающийся в де­струкции суставных поверхностей и в исчезновении рентгеновской су­ставной щели) и сопровождающий­ся подвывихом в левой части artic. atlanto-epistrophica (прилежащие су­ставные поверхности не соответ­ствуют друг другу, и зубовидный отросток отклонен от срединной плоскости).
Очень редко на задних рентгено­граммах верхних шейных позвонков через рот удается уловить рентге­новские суставные щели artic. atlanto-occipitalis, т. е. верхнего су­става головы (рис. 1). Чаще они прикрыты или чешуей затылочной кости (рис. 5) или верхними зуба­ми. В некоторых случаях промежут­ки между центральными резцами, проекционно накладываясь на тело эпистофея, могут симулировать вер­тикальную плоскость перелома (рис. 3, /).

артрит смежного правого сустава

Рис. 8. Схема с 3 задних снимков через рот верхних шейных позвонков мужчины 26 лет в динамике на протяжении 2 меся­цев. Истинные нарушения соотношений. Явления нарастающего подвывиха между верхними шейными позвонками вслед­ствие инфекционного артрита правой части нижнего сустава головы.
На рентгенограмме (/), сделанной сразу после слепого ранения шеи, одиночной стрелкой справа указан металлический осколок, двойными — нор­мальные рентгеновские суставные щели нижнего сустава головы. На произведенном после удаления осколка снимке (II) тройной стрелкой отмечен артрит смежного правого сустава — снижение высоты суставной щели и деструкция суставных поверхностей. На снимке, сделанном спустя 2 ме­сяца (///), явления подвывиха в нижнем суставе головы наросли — зубовидный отросток укло­нился в сторону, суставные фасетки слева также смещены по отношению друг к другу (указано четверной стрелкой).

В тех случаях, когда верхний сустав головы все же улавливается, на задних снимках через рот, рент­геновские суставные щели его (рис. 1, II) представляются в виде двух линейных просветлений, рас­полагающихся несколько наискось под основанием черепа непосредствен­но под чешуей затылочной кости. Эти просветления находятся между верхними суставными поверхностями боковых масс атланта и мыщелками затылочной кости, выступающими за пределы basis cranii externa. На фоне чешуи затылочной кости между мыщелками ее над верхушкой зубовидного отростка в виде полуовала вырисовывается передний край боль­шого затылочного отверстия (20).
В некоторых случаях на снимках через рот почти весь атлант виден не ниже основания черепа, а на фоне основания черепа (рис. 2, 5).

рентгенограмма верхних шейных позвонков

Рис. 9. Схемы с боковой (/) и передней (//) рентгено­грамм верхних шейных позвонков в носо-лобной проекции мужчины 32 лет. Иллюстрация видимости атланта и эпи- строфея на фоне костей лицевого черепа.
1 — тело эпистрофея: 1а — верхушка его; 2а — передняя дуга атланта; 8 и 8а — поперечный отросток атланта; 19 — боковая масса атланта;
20а — суставной мыщелок затылочной кости; 21 — basis cranii exierna.
Одиночными стрелками указаны рентгеновские суставные щели верх­него сустава головы, двойными — нижнего, тройной стрелкой обозна­чен металлический осколок, при слепом ранении задержавшийся в membrana a da .to-occipi taIis, позади правой части верхнего сустава головы, над горизонтальным коленом позвоночной артерии, заштри­хованной поперечно.

Позвоночная артерия

Рис. 10. Позвоночная артерия (заштрихована поперечно) на анатоми­ческом препарате с 3 сторон (по Шпальтегольцу).
Г —вид сзади; Я—вид сбоку и снаружи; III— на распиле в срединной плоскости.

шейные позвонки мужчины


Рис. 11. Схемы с 2 рентгенограмм (/ и II верхних) шейных позвонков мужчины 32 лет после сквозного ранения шеи через левую часть нижнего сустава головы — показано одиночной стрелкой.
Двойными стрелками показан подвывих между верхними шейными позвонками; зубовидный отросток уклонился в сторону и сместился кзади, суставные поверхности боковых масс атланта также смещены в отношении соответствующих фасеток эпистрофея. / — тело впистрофея; 1а — верхушка эпистрофея; 2 — задняя дуга атланта; 2а — передняя дуга атланта; 26 — передний бугорок атланта; 7 — остистый отросток эпистрофея; 7а — задний бугорок атланта; 8 + 8а—поперечные отростки атланта; 19 — боковая масса атланта; 21 — basis cranii exierna.

Верхний сустав головы очень хорошо определяется на передних носо-лобных снимках (рис. 9). Он, однако, прикрыт при этом лицевыми костями. В этой проекции под наружной поверхностью основания че­репа (21) на фоне лицевых костей видны мыщелки затылочной кости, атлант и эпистрофей. Помимо этого, улавливаются рентгеновские сустав­ные щели обоих суставов головы — и верхнего и нижнего в виде расхо­дящихся от зубовидного отростка прозрачных полос, симулирующих плоскости переломов.
Практически важно точное представление о прохождении позво­ночных артерий в области верхних шейных позвонков. Это необходимо как для уточнения локализации инородных тел, так и для понимания тя­жести некоторых огнестрельных повреждений.
На рис. 10 прохождение позвоночной артерии показано на анатоми­ческом препарате с трех сторон — сзади, сбоку и снутри. На рис. 1 и 9 прохождение позвоночной артерии в этой области представлено на схемах с рентгенограмм.

Схема с аксиальной рентгенограммы головы

Рис. 12. Схема с аксиальной рентгенограммы головы женщины 30 лет.
Верхние шейные позвонки в центральном участке снимка между тенями пирамид обозначены одиночными звездоч­ками, углы нижнеи челюсти — двумя звездочками. 1 — тело эпистрофея; 1а — его верхушка: 2— задние дуги атланта и эпистрофея; 26—передний бугорок атланта: 3—задняя часть позвоночного отверстия атланта; За — передняя часть позвоночного отверстия атланта; 88а— поперечный от­росток атланта; 19 — боковые массы атланта. Одиночными стрелками указаны овальные отверстия.

Как известно, позвоноч­ные артерии, проходя через поперечные отверстия шей­ных позвонков, поднимаются от VI позвонка до верхней поверхности поперечного от­ростка атланта и затем, коленчато изгибаясь по боко­вым массам атланта кзади и кнутри, доходят до membra- па atlanto-occipitalis poste­rior. Прободая эту мембра­ну, а также твердую мозго­вую оболочку, позвоночные артерии затем через лате­ральные части большого за­тылочного отверстия входят в полость черепа.
Таким образом, верхнее горизонтальное колено поз­воночной артерии располагается почти на уровне artic. atlanto-occipitalis. В силу этого металлический осколок, представленный на рис. 1, ника­кого отношения к позвоночной артерии не имеет, раз он находится в задней проекции на уровне artic. atlanto-epistrophica, а в боковой — да­леко позади поперечных отростков, в толще membrana atlanto-epistrorhica.
Между тем металлический осколок, изображенный на рис. 9, нахо­дится непосредственно над горизонтальным коленом позвоночной арте­рии — в задней проекции он виден на фоне правой части верхнего су­става головы, а в боковой — между чешуей затылочной кости и задней дугой атланта.
В соответствии с указанным, угрожающими для жизни в смысле повреждения позвоночной артерии, являются лишь сквозные ранения, проходящие через artic. atlanto-occipitalis, в то время как сквозные ра­нения шеи через artic. atlanto-epistrophica не влекут за собой особых осложнений. Соответствующая картина представлена на рис. 11, где при сквозном ранении шеи имеется раздробление правой части нижнего су­става головы, сопровождающееся значительным подвывихом в левой его части, а также умеренным смещением зубовидного отростка кзади.
Верхние шейные позвонки, как указано на рис. 12, видны, кроме того, и на аксиальных снимках головы. При этом всегда легко выявляется зубовидный отросток эпистрофея (рис. 12, 1а) и передняя дуга атланта (рис. 12, 26). В некоторых случаях удается проследить почти весь атлант и эпистрофей.
На рис. 7 верхние шейные позвонки представлены на поперечном снимке пирамиды по Стенверсу, II—на заднем снимке шей­ных позвонков, сделанном при повороте головы в сторону.
Ассимиляции атланта как аномалии диференцирования скелета детально изучены и разработаны Рубашевой в ряде специальных работ.