АНАЛИЗ СНИМКОВ В ЗАДНЕЙ ПРОЕКЦИИ

Критерием правильности укладки для задних снимков шейного отдела позвоночника является расположение остистых отростков в сре­динной плоскости (рис. 1, /).

 

поперечные отростки атланта и эпистрофея

Рис. 1. Схемы с правильной задней (/), а также с задней рентгенограммы при повороте головы (//) нормального шейного отдела позвоночника женщины 27 лет.
/ — раздвоенные остистые отростки на фоне тел. Верхние шейные позвонки прикрыты черепом. На фоне тел позвонков и межпозвоночных дисков воспроизведен горизонтальной штриховкой позвоночный канал (кнутри от корней дуг). "Боковые массы" шейного отдела позвоночника видны по сторонам от тел в виде непрерывных образований. Воздух в гортани и трахее косо заштрихован. 4 — корни дуг; 7 — раздвоенные остистые отростки; 15а — полулунные отростки. //—в результате торзии асимметрия в расположении отдельных деталей шейной области, но видны верхние шейные позвонки. Участки в дыхательных путях, где находится воздух, косо заштрихованы. 1 — тело эпистрофея; 1а — верхушка его; 2— коль­цевидная тень задней дуги атланта; 7 —раздвоенные остистые отростки шейных позвонков, закономерно дугообразно сместившиеся в левую сторону — помечено штриховой линией; 8 и 8а — поперечные отростки атланта и эпистрофея; 16а— по­лулунный отросток VI шейного позвонка; 19 — боковые массы атланта; 20а—прилежащии к пленке суставной мыщелок затылочной кости; одиночной стрелкой указана рентгеновская суставная щель прилежащей к пленке части artic. atlamo-occipitalis, двойной — отдаленная от пленки часть artic. allanio-epistrophica.

Критерием правильности соотношений между телами позвонков на задних рентгенограммах являются хорошая видимость межпозвоночных пространств, отсутствие резких различий в их высоте и одинаковая вы­сота межпозвоночных дисков справа и слева. 
При деструкции дисков и при дегенеративных процессах в дисках, ведущих к снижению высоты их, последнее хорошо улавливается на снимках в задней проекции (рис. 3).
Критерием правильности соотношений между дугами позвонков яв­ляется одинаковое расстояние между остистыми отростками и расположение их в срединной плоскости на фоне дыхатель­ных путей (рис. 1, /). При на­рушении нормальных соотно­шений между дугами, при вывихах и подвывихах между телами позвонков расстояние между смежными остистыми отростками увеличивается. Кроме того, если одновре­менно имеется еще торзия, то на уровне повреждения полу­чается коленчатый изгиб линии, проведенной через остистые от­ростки, и все вышележащие остистые отростки оказывают­ся также смещенными в сторо­ну.

нижние шейные и верхние грудные позвонки

Рис. 2. Схема с задней рентгенограммы нижних шейных и верхних грудных позвон­ков мальчика 14 лет.
Одиночной стрелкой указана spina bifida posterior дуги VII шейного позвонка (симптом двух кружков). Двой­ными стрелками обозначены отдельные точки око­стенения для верхушек поперечных отростков I грудного позвонка, тройными стрелками показаны точки окостенения для головок ребер, четверной стрелкой — отдельная точка окостенения для бугорка I ребра.

На задних снимках шей­ного отдела позвоночника тела нормальных позвонков взрос­лого имеют форму прямоуголь­ников, по краям верхних по­верхностей которых видны полулунные отростки (рис. 1, /). У детей эти отростки не выражены.
Краниальные и каудальные поверхности тел нормальных шейных позвонков во все возрастные периоды ограничены четкими контурами замыкающих пластинок.
Равномерная структура тел позвонков нарушается проекционным наложением дуг и остистых отростков, верхушки которых раздвоены у всех позвонков, кроме VII, у которого она представляется в виде оваль­ного образования с четкими контурами. Тени остистых отростков шейных позвонков в норме проицируются или на соответствующие тела, или на нижележащие межпозвоночные диски.
На рис. 2 в качестве индивидуальной особенности представлено несрастание дуги VII шейного позвонка — spina bifida posterior occulta. Как известно, при рождении несрастание дуг является возрастной осо­бенностью.
При spina bifida posterior occulta шейного отдела позвоночника рентгенологически несрастание дуги на заднем снимке выражается (по Рохлину) в наличии в области верхушек остистых отростков двух сим­метричных кружков, располагающихся в срединной плоскости друг около друга.
На задних рентгенограммах нормальных шейных позвонков по сто­ронам от вертикального ряда тел определяется два симметричных боко­вых ряда, анатомическим субстратом которых, как уже указывалось, являются проекционно слившиеся друг с другом суставные и поперечные отростки.
На границе указанных «боковых масс» и тел позвонков, несколько ниже полулунных отростков, видны корни дуг, в норме всегда ограни­ченные с внутренней стороны четкими контурами.


Позвоночный канал на задних снимках легко реконструируется на фоне тел и межпозвоночных дисков по указанным внутренним четким контурам корней дут (рис. 1, /).
Латеральные контуры «боковых масс» шейного отдела позвоноч­ника волнисты, структура их неоднородна; в некоторых случаях удается проследить поперечные отростки, верхушки которых часто выступают за пределы суставных отростков и у VII шейного позвонка являются наибольшими по величине. По своеобразию поперечного отростка этого позвонка ведется счет шейных позвонков на задних снимках.
При наличии среднего варианта поперечные отростки VII шейного позвонка имеют одинаковую длину с поперечными отростками I грудного позвонка (рис. 1, /).
Большая величина поперечных отростков VII шейного позвонка по сравнению с таковыми I грудного свидетельствует о наличии более ред­кого варианта, а именно добавочного шейного ребра.
Шейные ребра обычно отходят от VII шейного позвонка, исключи­тельно редко от VI и V (в последнем случае — при наличии добавочного ребра на более каудальном шейном позвонке).
Шейные ребра могут наблюдаться как с одной, так и с двух сторон. Размеры их различны: чаще всего шейные ребра невелики и заканчи­ваются свободно в мышцах шейной области, более редко они достигают I ребра и ключицы; в качестве исключительной редкости шейные ребра доходят до грудины.
Впервые подобный вариант был показан еще в 1742 г. Гюно в Ака­демии наук в Париже. Считающаяся классической монография В. Гру­бера «О шейных ребрах человека» была опубликована им в Петербурге в 1869 г. В ней он представил исчерпывающие сравнительноанатомиче­ские данные по этому вопросу и предложил в зависимости от величины разделять добавочные ребра на 4 группы.
По данным Ледубля, относящимся к 1912 г., в анатомической лите­ратуре описано более 900 случаев шейных ребер различной степени раз­вития. К настоящему времени число это, конечно, значительно возросло. Соответствующие находки, как не представляющие ничего нового, пере­стали описываться.
По последним рентгенологическим данным, шейные ребра наблю­даются в 7%.
Вопросу о добавочных шейных ребрах и якобы вызываемых ими в ряде случаев различных клинических симптомах в нашей отечественной литературе посвящено довольно большое количество работ (Виноградов, Соколов, Яхнич и др.). В качестве болезненных симптомов при этом опи­сываются сосудистые и нервные расстройства, головные боли; указы­вается, что шейные ребра могут симулировать доброкачественные опу­холи.

рудиментарное шейное ребро

Рис. 3. Схема с задней рентгенограммы нижних шей­ных и верхних грудных позвонков женщины 56 лет — нарушение нормальных соотношений между телами VI и VII шейных позвонков как следствие остеохонд­роза диска.
Одиночной стрелкой указано снижение высоты соответствующего межпозвоночного пространства, сопровождающееся перестройкой замыкающих пластинок и склерозом губчатого вещества тел, а также отклонением полулунных отростков в стороны — помечено двойными стрелками, тройной стрелкой указано свободное шейное ребро, четверной — рудиментарное шейное ребро, звездочками — палочковидные тени — обызвествление щито­видного хряща (не принимать за обызвествление позвоночных артерий).

Однако шейные ребра, как правило, являются бессимптомным инди­видуальным вариантом. Болезненные симптомы, наблюдающиеся одно­временно с добавочными шейными ребрами, объясняются чаще всего наличием дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника, а именно — нередко встречающимся здесь остеохондрозом межпозвоночных дисков (Рохлин), значительно реже — деформирующим артрозом в доба­вочном суставе.
Когда на снимках улавливаются добавочные шейные ребра, они чаще всего имеют вид небольших рудиментарных образований, слившихся с поперечными отростками, реже они представляются в виде свободных шейных ребер.
В первом случае длина поперечного отростка VII шейного позвонка лишь немного превосходит своей величиной поперечный отросток I грудного позвонка. Во втором случае можно различить и головку добавоч­ного ребра, и бугорок его, и тело, иногда достигающее довольно значи­тельных размеров.
В случае, представленном на рис. 3, кроме нормальных индиви­дуальных особенностей, выражающихся в наличии свободного шейного ребра, в области позвоночного столба имеются также и патологические явления, а именно: тяжелые дегенеративные изменения диска между телами VI и VII шейных позвонков. Соответствующее межпозвоночное пространство снижено в высоту; ограничивающие его замыкающие пластинки перестроены, а прилежа­щие участки губчатого вещества тел резко склерозированы. Кроме того, полулунные отростки VII шейного позвонка отклонены в сторону и су­ставные поверхности их, соприка­сающиеся с боковыми поверхностя­ми тела VI шейного позвонка, также склерозированы. Это типичная картина остеохондроза ди­ска. Остеохондрозом диска, а не на­личием добавочного шейного ребра, следует объяснять те болезненные симптомы, которые привели данную больную к врачам и, в частности, к рентгенологам. Шейные ребра сами по себе не могут быть источником болезненных ощущений.

деформирующий спондилоз

Рис. 4. Схема с бокового снимка шей­ных позвонков женщины 48 лет. Голова откинута назад.
При тяжелых дистрофических дегенеративных поражениях дисков шейного отдела иногда возникают значительные краевые костные раз­растания в области полулунных отростков. Эти краевые разрастания при определенных движениях голо­вы и шеи могут приводить к вре­менным явлениям ущемления нерв­ных корешков, к неприятным сосудистым и иррадиирующим болевым симптомам. Соответствующие изменения в полулунных отростках лучше прослеживаются на снимках шеи в задней проекции.
Нарушение нормальных соотношений: вместо фи­зиологического лордоза на уровне нижних шейных позвонков имеется выпрямление лордоза вследствие остеохондроза диска между телами соответствующих позвонков. Одиночными стрел­ками указано снижение высоты межпозвоночных пространств, сопровождающееся перестройкой замыкающих пластинок, склерозом губчатого вещества тел и нерезкими проявлениями дефор­мирующего спондилоза.

Необходимо подчеркнуть, что при нормальных соотношениях в шей­ном отделе позвоночника на задних снимках межпозвоночные суставы не видны (рис. 1, /), так как щели их не располагаются в этой проек­ции по ходу пучка центральных лучей.
Если на задних рентгенограммах обнаруживаются в виде линейных просветлений, горизонтально пересекающих «боковые массы» шейного отдела позвоночника, рентгеновские суставные щели межпозвоночных суставов, то это свидетельствует о ненормальном изгибе шейной части позвоночного столба, о гиперлордозе.
Подобные соотношения, наблюдавшиеся после ламинэктомии, пред­ставлены на рис. 5. В обеих проекциях отсутствуют задние части дуг и остистые отростки. В задней проекции видны рентгеновские суставные щели межпозвоночных суставов между IV, V, VI и VII позвонками. Не следует считать эти горизонтальные просветления показателями на­личия переломов.

шейный отдел позвоночника

Рис. 5. Схема с боковой (/) и задней (//) рентгенограмм шейного отдела позвоночника женщины 28 лет после ламинэктомии.
В обеих проекциях отсутствуют задние отделы дуг (вместе с задней стенкой позвоночного канала) и остистые отростки (отмечено одиночными стрелками); в силу усиленного лордоза на заднем снимке прослеживаются рентгеновские су­ставные щели межпозвоночных суставов — указано двойными стрелками (не принимать за плоскости переломов!) 

На задних снимках шейного отдела позвоночного столба мягкие ткани боковых отделов шеи в норме однородны. На фоне тел позвонков и остистых отростков около срединной плоскости определяется продолговатое просветление — воздух в средних дыхательных путях. Это про­светление уже всего в области гортани (рис. 3).

В некоторых случаях на задних снимках на фоне «боковых масс» шейного отдела позвоночника видны палочковидные тени обызвествлен­ного щитовидного хряща, иногда неправильно принимаемые за обыз­вествление позвоночных артерий. Эти тени располагаются несколько наискось и имеют четкие наружные и внутренние контуры (рис. 3).
Позвоночная артерия представлена нами в двух проекциях на мацерированных позвонках. Соответственно расположению попереч­ных отростков, через поперечные отверстия которых она проходит, позво­ночная артерия в 6 верхних шейных позвонках на боковых рентгено­граммах проицируетея на задние половины тел позвонков, а в задней проекции видна по сторонам от тел, кнаружи от корней дуг. Следо­вательно, в обеих проекциях позвоночная артерия проходит вертикально.
Таким образом, обызвествление позвоночной артерии нетрудно отли­чить от обызвествлений щитовидного хряща, располагающихся на уровне V и VI шейных позвонков не вертикально, а наискось.