АНАЛИЗ СНИМКОВ В ЗАДНЕЙ ПРОЕКЦИИ

После анатомического анализа рентгенограмм с мацерированных поясничных позвонков чтение снимков поясничного отдела позвоночника на живом не представляет особых затруднений.


Критерием правильности укладки больного для задних снимков поясничных позвонков является нахождение остистых отростков в сре­динной плоскости, симметричное расположение корней дуг и видимость рентгеновских суставных щелей межпозвоночных суставов справа и слева (при наличии среднего варианта их расположения — рис. 11).
При не совсем правильной укладке остистые отростки проекционно уклоняются от срединной плоскости, корни дуг становятся асимметрич­ными и щели межпозвоночных суставов улавливаются лишь с одной сто­роны. При повторной правильной укладке указанные проек­ционные отклонения от нормальных условий сглаживаются.
В поясничном отделе позвоночника при сколиозах, сопровождаю­щихся торзией, на обычном заднем снимке, как правило, отмечается асимметричное расположение анатомических деталей: остистые отростки уклоняются от срединной плоскости в сторону, корни дуг в виде круж­ков видны лишь с одной стороны, и лишь с одной стороны улавливаются рентгеновские суставные щели межпозвоночных суставов. Таким образом, получается как бы косой снимок поясничного отдела позвоночника (ср. рис. 12, //).
Для того чтобы в указанных случаях сделать на снимке анатомиче­ские детали симметричными, нужно задний снимок повторить, приблизив предварительно к пленке ту сторону позвоночника, в которую направлены остистые отростки. Остистые отростки могут быть смещены или в вогну­тую сторону, или в выпуклую, но, как правило, в сторону, противоположную видимым межпозвоночным суставам. На косых снимках поясничного отдела позвоночника определяются межпо­звоночные суставы прилежащей к пленке стороны.
Исходя из этого, при сколиозах поясничного отдела позвоночника, сопровождающихся торзией, при производстве повторного заднего снимка нужно отдалить от пленки ту сторону позвоночника, на которой видны рентгеновские суставные щели межпозвоночных суставов. Тем самым про­тивоположная сторона позвоночника (в которую на первом снимке были направлены остистые отростки) на втором снимке приближается к пленке, и остистые отростки перемещаются к срединной плоскости; корни дуг при этом с обеих сторон становятся симметричными (видны в виде 2 кружков справа и слева).
Хотя физиологические и патологические изгибы поясничного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости легче и нагляднее улавливаются в боковой проекции, однако они имеют свое заслуживающее внимания отражение и на задних рентгенограммах.
Между тем в литературе анализу соотношений между отдельными позвонками в пояснично-крестцовом отделе позвоночника в задней проекции уделено недостаточно внимания, что приводит нередко к диа­гностическим ошибкам.
Нормальные соотношения между телами поясничных позвонков в задней проекции характеризуются одинаковой высотой межпозвоночных пространств справа и слева и равномерным нарастанием высоты их в каудальном направлении. При деструкции дисков и при дегенератив­ных процессах, ведущих к снижению высоты дисков, последнее (т. е. снижение) хорошо улавливается на задних снимках.
Критерием правильности соотношений между дугами позвонков на задних рентгенограммах является одинаковое расстояние между ости­стыми отростками и рас­положение их в медиан­ной плоскости (рис. 11). При нарушении нормаль­ных соотношений между дугами, при переломах дуг, при переломо-вывихах между телами пояс­ничных позвонков и су­ставными отростками рас­стояние между смежными остистыми отростками становится неодинаковым; оно увеличивается между одними и уменьшается между другими.

Схема с задней рентгенограммы

Рис. 1. Схема с задней рентгенограммы пояснич­ного отдела позвоночника мужчины 43 лет.
Симптом выпрямления физиологического лордоза — видимость замыкающих пластинок в теле Lv (указано одиночной стрелкой). Двойными стрелками отмечен склероз апофизов поперечных от­ростков (сохранение ювенильной особенности). Тройными стрел­ками показаны сосцевидные отростки.

Следует отметить, что на задних снимках пояс­ничного отдела позвоноч­ника даже при совершен­но нормальных соотноше­ниях между телами поз­вонков не всегда хорошо видны все межпозвоноч­ные пространства.
Как правило, между соответствующими замы­кающими пластинками тел позвонков видны все диски от ThXII до LVI включительно, а нижняя граница диска, распола­гающаяся между LIV и LV, и границы диска между LV и SI часто вовсе не видны в силу физиологи­ческого лордоза этого от­дела позвоночного столба. Этот диск хорошо улавливается на задних снимках лишь при выпрямлении лордоза поясничного отдела позвоночника (рис. 1).
На рис. 1 как пример сохранения ювенильной особенности пред­ставлен склероз апофизов поперечных отростков поясничных позвонков. Точки окостенения для апофизов отростков поясничных позвонков, могущие при незнании нормальных фаз окостенения симули­ровать переломы, появляются в индивидуально варьирующие сроки, чаще всего от 16 до 19 лет.
Закономерно проходя через фазу физиологического склероза, апофизы срастаются с отростками к 22—26 годам. Иногда указанный склероз в качестве индивидуальной особенности сохраняется в течение всей жизни.
Несколько чаще, чем склероз, в поперечном отростке I поясничного позвонка сохраняется на всю жизнь самостоятельная добавочная точка окостенения.
В крайне редких случаях такая же добавочная точка окостенения наблюдается и в поперечном отростке II поясничного позвонка, но при обязательном наличии такой же картины в поперечном отростке I пояс­ничного позвонка. Если указанные изменения наблюдаются только в по­перечном отростке II поясничного позвонка при полностью окостеневшем поперечном отростке I, то это результат травмы.
До последнего времени не было четких рентгеноанатомических сим­птомов наличия физиологического лордоза и наличия выпрямления фи­зиологического лордоза на задних снимках пояснично-крестцовой области.
Рентгенографируя в различных проекциях мацерированные позвонки с металлическими проволоками, прикрепленными к различным участкам их, мы установили, что рентгеноанатомическим симптомом физиологи­ческого лордоза этого отдела позвоночника является невидимость замыкаю­щих пластинок в теле LV, а рентгеноанатомическим симптомом выпрямления физиологического лордоза на заднем снимке служит види­мость замыкающих пластинок в теле L(рис. 1) и хорошая видимость крестцовых отверстий в прилегающем к пленке крестце.
Невидимость замыкающих пластинок в теле LV при физиологиче­ском лордозе объясняется наклонным положением тела этого позвонка по отношению к крестцу и к пучку центральных лучей. Види­мость замыкающих пластинок при выпрямлении физиологического лордоза обусловлена совпадением плоскости замыкающих пластинок L v с направлением пучка центральных лучей (рис. 1). Таким образом, неви­димость диска между LV и SI г не следует трактовать как патологическое явление.
Между тем, если на задних снимках поясничного отдела позвоноч­ника не видны вышележащие диски — это явление патологическое, часто наблюдающееся при кифозе.
Обычно V поясничный позвонок на задних рентгенограммах нахо­дится на уровне крыльев подвздошных костей (рис. 1), иногда он располагается несколько ниже (рис. 2). При обычном физиологическом лордозе остистый отросток Lv улавливается на фоне верхней части тела соответствующего позвонка. При выпрямлении физиологического лордоза остистый отросток Lv виден на фоне средней части тела этого позвонка (рис. 1). При усилении физиологического лордоза остистый отросток L , а также crista sacralis media запрокидывается кверху (рис. 3), крестец проекционно укорочен, вход в малый таз виден на всем протяжении, крестцовые отверстия видны плохо.
Смещение остистых отростков кверху Турнер назвал симптомом «воробьиных хвостов».
Таковы на задних снимках различные степени нормальных изгибов поясничного отдела позвоночного столба в срединной плоскости.
Однако в задней проекции имеют свое отражение не только различ­ные степени физиологических изгибов позвоночного столба, но также и патологические изгибы его, что, к сожалению, еще недостаточно учиты­вается рентгенологами.
Вопросу спондилолиза и спондилолистеза, имеющему столь большое практическое значение для раскрытия генеза пояснично-крестцовых болей, посвящено немало хороших работ, особенно в русской и, в частности, советской литературе. Среди них следует отметить исследования Бика, Лямбля, Маркеевой, Мовсесяна, Нейгебауэра, Рохлина, Турнера, Шакова, Шморля и Юнгханса.
Однако в этих работах учету соотношений на задних снимках уде­лено недостаточно внимания, что привело к ряду неточностей и ошибок.

Схема с заднего снимка пояснично-крестцового отдела

Рис. 2. Схема с заднего снимка пояснично-крестцового отдела позвоночника мужчины 45 лет.
Низкое стояние Lv . Состояние физиологического лордоза — замы­кающие пластинки в теле Lv не видны. Одиночной стрелкой указана spina bifida totalis крестца, двойной — точка окостенения для апофиза верхушки остистого отростка SI , тройной—шиловидный отросток.

Если уметь правильно расценивать особенности соотношений между поясничными и крестцовыми позвонками в задней проекции, если при анализе задних снимков обращать внимание не только на переходный пояснично-крестцовый отдел, но и на положение крестца, диагностика спондилолиза и спондилолистеза приобретает прочную рентгеноанатоми­ческую базу.
При резко выраженных степенях спондилолистеза, когда тело и пе­редняя часть дуги Lx смещены на переднюю поверхность крестца (вслед­ствие чего они оказываются расположенными к пучку центральных лучей в кранио-каудальном направлении), тело Lv видно на фоне верхнего отдела крестца и напоминает, как известно, опрокинутую каску. Как от­даленное от пленки, оно проекционно увеличено и имеет нечеткие кон­туры; нижне-передний край тела Lv проицируется ниже мыса.

Схема с задней рентгенограммы

Рис. 3. Схема с задней рентгенограммы пояснично­крестцовой области мужчины 41 года.
Симптом „воробьиных хвостов" при усиленном лордозе, распростра­няющийся и на crista sacralis media -— срединный крестцовый гребень (указано одиночной стрелкой). Промонторий хорошо виден (обо­значен двойной стрелкой), крестец при этом проекционно укорочен, крестцовые отверстия не видны. Тройной стрелкой отмечены начальные проявления деформирующего спондилоза — обызвествление волокон передней продольной связки у места ее прикрепления к телу позвонка.

На заднем снимке также получается симптом «воробьиных хвостов», но это относится только к остистым отросткам L IV и Lv. Crista sacralis media участия в нем не принимает, так как крестец прилегает к пленке, что обусловливает хорошую видимость крестцовых отверстий (рис. 4, /).
Схема с боковой рентгенограммы таза соответствующего боль­ного раскрывает рентгеноанатомические особенности заднего снимка (рис. 4, II). На боковом снимке видно, что крестец стоит почти вер­тикально, тело Lv смещено на переднюю поверхность крестца, остистые отростки L IV и Lv направлены кверху. На заднем снимке указанные осо­бенности обусловливают симптом «воробьиных хвостов» для L IV и Lv и прекрасную видимость крестцовых отверстий. Однако указанная картина наблюдается лишь при полном соскальзывании тела Lv на перед­нюю поверхность крестца, т. е. исключительно редко.
О меньших степенях спондилолистеза, встречающихся в практиче­ской работе гораздо чаще, можно также иногда судить по задним сним­кам. Детальный анализ этого дан нами несколько ниже при оценке соот­ветствующих соотношений в боковой проекции.

симптом „воробьиных хвостов"

Рис. 4. Схема с задней (I) и боковой (II) рентгенограмм пояснично-крестцового отдела позвоночника мужчины 48 лет.
Полное соскальзывание тела LV и передней части его дуги (заштриховано) на переднюю по­верхность крестца. Имеется также симптом „воробьиных хвостов" (указано одиночной стрелкой), однако он относится лишь к остистым отросткам L IV и LV ; на уровне LV и SI имеется колен­чатый изгиб (а не усиленный лордоз) Крестец стоит вертикально, вследствие чего крестцовые отверстия хорошо видны. Двойной стрелкой указан промонторий, тройной — вентральный край тела.

Нарушение соотношений между поясничными позвонками на задних рентгенограммах выражается не только в изменении высоты межпозво­ночных пространств, но также в смещении оси позвоночника и в наличии ненормальных изгибов, которые определяются по краеобразующим поверхностям тел позвонков.
В норме тела позвонков и остистые отростки располагаются пра­вильно друг под другом. При травмах в некоторых случаях наблюдаются отклонения от нормальных соотношений (рис. 5). В таких случаях ли­нии, проведенные по краеобразующим боковым поверхностям тел позвон­ков, образуют коленчатые изгибы.
В качестве ненормальных соотношений между поясничными позвон­ками наблюдаются, кроме того, изгибы в фронтальной плоскости — ско­лиозы угловые и круглые. Они встречаются и в результате индивидуаль­ных особенностей (рис. 6, 8) и как следствие патологических процессов (рис. 7, 8).
Форма тел нормальных поясничных позвонков на задних снимках подобна прямоугольникам с несколько вогнутыми боковыми сторонами. Небольшая асимметрия в высоте тел при сохранности их контуров не должна рассматриваться как проявление патологии. Высота и ширина тел нормальных поясничных позвонков индивидуально различна, но равно­мерно нарастает в каудальном направлении.

Схема с заднего и бокового снимков поясничных позвонков

Рис. 5. Схема с заднего (/) и бокового (//) снимков поясничных позвонков женщины 34 лет.
Смещение под углом и по оси при переломо-вывихе. Грубые травматические изменения; компрессионный перелом тела Lv с расширением его поперечника, сопровождающийся множественными травматическими изменениями в дугах и их отростках (указаны одиночными стрелками). В качестве индивидуального варианта рентгеновские суставные щели межпозвоночных суставов между и SI располагаются также в сагиттальных плоскостях (обозначено двойными стрелками — ср. рис. 12).

Наличие низких позвонков называют «платиспондилией». Платиспондилия бывает видна в различных проекциях, она может быть и врожден­ной, и приобретенной.
Боковые поверхности тел позвонков на задних снимках во все воз­растные периоды представлены одиночными четкими контурами. При­лежащие к дискам поверхности тел позвонков двуконтурны у взрослого и одноконтурны в период роста. В некоторых случаях в период роста на задних снимках поясничных позвонков удается все же увидеть не только четкий склерозированный контур зоны предваритель­ного обызвествления, но и второй тонкий волнистый краеобразующий контур, являющийся выражением бугристости зоны роста вентральной части поверхности тела позвонка (рис. 7).
Контуры тел поясничных позвонков могут различным образом изме­няться при патологических процессах. 

Схема с заднего снимка поясничной и крестцовой областей

Рис. 6. Схема с заднего снимка поясничной и крест­цовой областей мальчика 7 лет.
Нерезко выраженный сколиоз, обусловленный врожденными особен­ностями LIV. Асимметрия корней дуг и поперечных отростков свидетельствует о простой аномалии развития из-за наличия бокового клиновидного полупозвонка, сросшегося с телом сосед­него. В качестве индивидуального варианта имеется, кроме того, 6 поясничных и 4 крестцовых позвонка (ср. рис. 7).

При различных патологических процессах и как следствие врожден­ных особенностей прямоугольная симметричная форма тел нормальных: поясничных позвонков может изменяться различным образом; это сопро­вождается наличием различной выраженности сколиозов.
В диференциально-диагностическом отношении решающее значение имеют особенности контуров тел позвонков и количество корней дуг и поперечных отростков. Например, увеличение поперечника и некоторое сни­жение высоты тел позвонков может наблюдаться и при аномалиях раз­вития при spina bifida anterior (рис. 9), и при компрессионных перело­мах (рис. 5, /). В обоих случаях в указанных позвонках расстояние между корнями дуг увеличено; однако при неслиянии тела замыкающие пластинки с краниальной поверхности переходят на каудальную, ограни­чивая собой с обеих сторон клиновидные изолированные образования, а при компрессионных переломах краниальная и каудальная замыкаю­щие пластинки сближены между собой.
Представленные на рис. 6 и 7 угловые сколи­озы имеют различный ана­томический субстрат, хотя по внешним очертаниям тел асимметричные позвонки очень похожи друг на друга.

Схема с заднего снимка поясничнокрестцовой области

Рис. 7. Схема с заднего снимка пояснично­крестцовой области девочки 7 лет. Нерезко выра­женный сколиоз вследствие туберкулезного спондилита.
В деформированном позвонке имеется четное количество корней дуг и поперечных отростков. Крестец состоит из 5 позвонков (ср. рис. 6).

На рис. 6 имеется анома­лия развития тела, обуслов­ленная наличием бокового клиновидного полупозвонка, сросшегося с телом соседне­го: в деформированном по­звонке справа имеется один корень дуги и один попереч­ный отросток, а слева — два корня дуги и два попереч­ных отростка. На рис. 7 представлены последствия туберкулезного спондили­та — в деконфигурирован­ном асимметричном позвон­ке обнаруживается справа и слева одинаковое количество корней дуг и поперечных от­ростков.
На рис. 8 изображена сложная альтернирующая (чередующаяся) аномалия развития поясничного отдела позвоночного столба, отображающая несовершенство диференцировки, которая в тече­ние долгих лет неправильно трактовалась в качестве туберкулезного спондилита.
Следует отметить, что в данном случае, кроме врожденных сраста­ний (конкресценций) между телами и дугами позвонков, которые легко диагносцируются на основании симптома сохранности замыкающих пла­стинок тел позвонков, имеется круглый кифоз, обусловленный наличием заднего клиновидного позвонка. Этот позвонок одновременно является также и боковым клиновидным позвонком. Впервые задний клиновидный позвонок был описан еще в 1844 г. Рокитанским. В представленном им случае задний клиновидный позвонок состоял из 2 симметричных клино­видных образований — правого и левого, т. е. одновременно наблюдалось неслияние тела, «расщепление», spina bifida anterior completa. С тех пор в литературе описано больше 30 случаев единичных задних клиновидных позвонков и 1 случай наличия множественных клиновидных позвонков (Рохлин и Белицкий). Насколькр нам удалось установить, никто еще- ни разу не демонстрировал такого случая, когда задний клиновидный позвонок являлся бы одновременно и боковым клиновидным позвонком. Такое наблюдение имеется в нашей коллекции.

нижние грудные, поясничные и верхние крестцовые позвонки

Рис. 8. Схема с заднего (/) и бокового (//) снимков нижних грудных, поясничных и верхних крестцовых позвонков женщины 33 лет.

На рис. 9, 10 в поясничном отделе позвоночника представлены раз­личные типы аномалий развития тела позвонка, которые без труда можно отличить по своеобразию замыкающих пластинок — бабочковидная деформация, spina bifida anterior completa et incompleta. Детальный ана­лиз этих индивидуальных особенностей дан выше.
На рис. 9, кроме различных типов изменения формы тел позвонков,, между телами Ln и L ш имеются нерезко выраженные явления дефор­мирующего спондилоза и односторонние проявления остеохондроза диска, между LV и L IV —снижение высоты соответствующего участка меж­позвоночного пространства и истинный (а не кажущийся) склероз при­лежащих к диску поверхностей тел позвонков.
Нормальные корни дуг на задних снимках поясничною отдела по­звоночника представляются в виде овальных симметричных просветлений, ограниченных четкими контурами. Они определяются на фоне боковых частей тел позвонков. Повреждение корней дуг при различных патологи­ческих процессах легко улавливается в этой проекции.
Так, при слепом ранении поясничной области повреждение стенок, позвоночного канала определяется по раздроблению внутреннего контура, корня дуги.

Схема с задней рентгенограммы

Рис. 9. Схема с задней рентгенограммы поясничных позвонков мужчины 69 лет.
Множественные аномалии развития тел позвонков; одиночной стрелкой указана spina bifida anterior complete тела LV с выступами на прилежащих поверхностях тел смежных позвонков — помечено тройными стрелками. Двойной стрелкой показана бабочковидная деформация тела LIV. Четверной стрелкой помечен односторон­ний остеохондроз диска между телами LIV и LV, выражающийся в снижении высоты и в истинном склерозе спонгиозного вещества тел позвонков.

Следует подчеркнуть, что в виде овальных просветлений с четкими контурами (и по внутреннему, и по наружному краям) на задних сним­ках поясничного отдела позвоночника улавливаются корни дуг лишь в верхних поясничных позвонках. Корни дуг в Lv определяются или в виде полуовала, или в виде овального просветления, где четко выражен лишь медиальный контур, а латеральный контур корня дуг очень тонок.
Верхние суставные отростки поясничных позвонков очень изменчивы в своих очертаниях. В некоторых случаях на латеральных сторонах их определяются в виде полукруглых выступов сосцевидные отростки, processus mammilares (рис. 1).
Верхушки нижних (как и верхних) суставных отростков, окостене­вающие путем дополнительных точек окостенения, иногда сохраняют са­мостоятельность в течение всей жизни, давая тем самым повод, к сме­шению их с травматическими изменениями.
Анатомическому и рентгеноанатомическому своеобразию суставных отростков поясничных позвонков в литературе уделено немало внимания (Дьяченко, Куприянов, Прелова, Свиридов, Рохлин, Тагер).

Схема с заднего снимка пояснично-крестцовой области

Рис. 10. Схема с заднего снимка пояснично-крестцовой области женщины 32 лет.
Spina bifida anterior Incomplete вентральной части тела Lv — указано одиночной стрелкой, сопровождающаяся соответствующим выступом на вентральной поверхности тела LIV— помечено двойной стрелкой. Тройной стрелкой помечена замыкающая пластинка нерасщепленной дорзальной части тела LV.

Поперечные отростки поясничных позвонков отличаются исключи­тельной вариабильностью своей формы, величины и расположения. Не следует эти нормальные особенности трактовать в ка­честве патологических явлений. Апофизы поперечных отростков, окосте­невающие, как правило, из самостоятельных точек окостенения, иногда в течение всей жизни представляются склерозированными (рис. 1). У взрослых — это редкое проявление ювенильной особенности.
Имеют практическое значение рудиментарные поясничные ребра, по­скольку в некоторых случаях они неправильно рассматриваются как трав­матические изменения.
Поясничные ребра бывают двух типов: иногда они построены по торакальному типу, иногда по люмбальному. В диференциально-диагностическом отношении нужно учитывать то, что пояснич­ные ребра отграничены от основного массива поперечного отростка узким просветлением, имеющим четкие кортикальные слои. К тому же руди­ментарные поясничные ребра расположены часто выше поперечных от­ростков, в то время как отломанные концы поперечных отростков силой тяги связочного аппарата всегда оказываются смещенными в каудальном направлении, и это ведет иногда к значительному диастазу между отломком и основным массивом поперечного отростка. При све­жей травме в области плоскости перелома замыкающая пластинка отсутствует.

односторонняя полная ассимиляция I копчикового позвонка

Рис. 11. Схема с заднего снимка пояснично-крестцового отдела позвоночника мужчины 32 лет.
Spina bifida posterior sacralis totalis и spina bifida posterior дуги Lv — симптом двух овалов — помечено одиночной стрелкой. Двойными стрелками указана двусторонняя полная сакрализация, тройной — односторонняя полная ассимиляция I копчикового позвонка крестцом в латеральном отделе.

На рис. 2 у основания поперечного отростка Lv в качестве бес­симптомного варианта представлен шиловидный отросток, который, как известно, у нижестоящих позвоночных отличается большой длиной (Рубашева).
Нормальные остистые отростки определяются на задних снимках в срединной плоскости в виде одиночных образований, расстояние между которыми одинаково; величина остистых отростков также одинакова, кроме остистого отростка Lv, который несколько короче (рис. 12). При переломах дуг силой тяги желтых связок остистый отросток (вместе с отломанной дугой) оказывается смещенным в каудальном направлении, что обусловливает изменение расстояния между остистыми отростками.

Схема с правильного заднего снимка поясничных позвонков

Рис. 12. Схема с правильного заднего снимка поясничных позвонков мужчины 23 лет.
Обычное для этого отдела позвоночника расположение рент­геновских суставных щелей межпозвоночных суставов в сагиттальных плоскостях, за исключением граничащих с крестцом, которые имеют фронтальное направление и потому в этой проекции не видны (ср. на рис. 5 более редкий ва­риант). Одиночными стрелками в телах позвонков показаны следы толчкообразных зон роста.

Нередко в качестве совершенно нормального варианта на заднем снимке у взрослого отмечается несрастание дуги Lv в срединной пло­скости, spina bifida posterior occulta (рис. 11). В поясничном отделе по­звоночника при этом получается «симптом 2 кружков» или, точнее, «симптом 2 овалов», расположенных друг около друга на одном или разных уровнях.
Вследствие того, что анатомически расположение суставных фасеток на су­ставных отростках пояснич­ных позвонков отличается большой вариабильностью, в рентгеновском изображении суставные щели межпозво­ночных суставов на задних снимках также представ­ляются неодинаковыми.
Суставные поверхности верхних суставных отростков поясничных позвонков пред­ставляются вогнутыми (это впадины), а суставные фа­сетки нижних суставных отростков выпуклы (это головки). Таким образом, сочленяющиеся участки ком­бинированных суставов пред­ставляют отрезки цилиндри­ческих поверхностей.
Видимость суставных щелей этих суставов на рентгенограммах зависит от совпадения пучка централь­ных лучей с анатомическим направлением суставной ще­ли. Поскольку суставные по­верхности представлены от­резками цилиндрических по­верхностей, на рентгенограммах улавливается всегда лишь только часть суставной щели. Рентгеновские суставные щели межпозвоночных суста­вов представляются в виде линейных просветлений, ограниченных чет­кими контурами. Край щели, располагающийся на верхнем суставном отростке, т. е. на впадине, более склерозирован.
На рис. 12 изображен довольно частый вариант расположения су­ставных щелей указанных суставов, когда большая часть их находится в сагиттальных плоскостях, а суставные щели между LI и LII не видны из-за фронтального их расположения. На рис. 5 представлен более редкий вариант, когда все щели межпозвоночных суставов находятся б сагиттальных плоскостях.

Схема с заднего не совсем правильного и косого снимков

Рис. 13. Схема с заднего не совсем правильного и косого снимков поясничного отдела позвоночника женщины 36 лет.
Между несколькими суставными отростками на неправильном заднем снимке (/) рент­геновские суставные щели межпозвоночных суставов не видны (указано одиночными стрелками), однако в косой проекции они легко выявляются на снимке (II). Двойными стрелками в дуге LIII слева обозначен спондилолиз, дающий на косом снимке вместе со смежными межпозвоночными суставами „симптом молнии“ (отмечен тройными стрелками), / — тело позвонка; 2 — дуга позвонка; 4—прилежащий к пленке корень дуги; 4а — отдаленный от пленки корень дуги; 7 — остистый отросток; 8—прилежащий к пленке поперечный отросток; 8а — отдаленный от пленки поперечный отросток; 9 — верхний суставной отросток: 10 — нижний суставной отросток. Проекция желтых связок косо заштрихована.

Невидимости рентгеновских суставных щелей межпозвоночных су­ставов на задних снимках поясничного отдела позвоночника нельзя каждый раз приписывать патологическое значение (рис. 13, I и //), объясняя это явление анкилозом. Чаще всего это индивидуальная осо­бенность. Однако при наличии каких-либо сомнений следует сделать дополнительные косые снимки поясничного отдела позвоночника, на которых рентгеновские суставные щели прилежащих к пленке межпозво­ночных суставов в норме хорошо видны. На рис. 13, II, представлена нормальная картина.
Изучению состояния межпозвоночных суставов поясничных позвон­ков уделяется достаточно внимания для выяснения генеза пояснично­ крестцовых болей, и этому вопросу посвящено немало специальных исследований. Среди них надо отметить работы Дьяченко, Рохлина, Рубашевой, Свиридова, Тагера и др.
Явления артроза и деформирующего артроза межпозвоночных суста­вов, проявляющие себя здесь, как и в других суставах, наличием скле­роза суставных поверхностей и краевыми разрастаниями, видны иногда и в обычных, и в специальных проекциях (рис. 14). Надо все же помнить,
что на рентгенограммах улавли­ваются лишь значительные изме­нения, в то время как начальные фазы процесса лежат вне преде­лов рентгенологического метода исследования. В этом убеждает сопоставление соответствующих анатомических препаратов с их рентгеновским изображением.

Схема с косого снимка поясничных позвонков

Рис. 14. Схема с косого снимка пояснич­ных позвонков мужчины 45 лет. Картина спондилоартроза.
Одиночными стрелками обозначены нормальные межпозвоночные суставы, двойными — явления де­формирующего спондилоза, тройными — явления артроза и деформирующего артроза межпозвоночных суставов (склероз суставных поверхностей и краевые разрастания).

Мягкие ткани поясничной об­ласти в нормальных условиях на задних снимках представляются однородными, если не считать газа в кишечнике, часто улавли­вающегося в рентгеновском изо­бражении. В некоторых случаях газовые пузыри, проекционно накладываясь на тела позвонков, симулируют деструктивные уча­стки.
Нередко на задних снимках поясничной области по сторонам от позвоночника улавливаются тени больших поясничных муску­лов. Наружные границы их в нор­ме представляются в виде двух четких ровных линий, распростра­няющихся от боковых поверхно­стей тела Lx вниз и кнаружи к области гребешков подвздошных костей. Изменение кон­фигурации наружной границы этой мышцы, проявляющееся обычно в виде выпячивания ее латерально и кверху, указывает на нали­чие патологического процесса, в частности на натечный абсцесс.
Иногда в задней проекции видны тени натечников, расположенных вне толщи данной мышцы и не деформирующие ее. Натечники особенно хорошо видны при их обызвествлении. Обызвествленные натеч­ники могут походить на каловые массы. Новый снимок после повторной подготовки кишечника решает вопрос.
Анализ снимков в боковой проекции
Критерием правильности укладки для боковых снимков поясничного отдела позвоночника является одноконтурность задней поверхности тел, представленной в виде четкой линии. При не совсем точной укладке эта линия раздваивается.