АНАТОМИЯ

Позвоночник человека является довольно гибким сложным образо­ванием, составленным из всех свободных позвонков, крестца, копчика, а также из соединяющего их в одно целое сложного мышечного и свя­зочного аппаратов. Нормальное состояние последних и определяет до­вольно значительную подвижность позвоночника, особенно некоторых его отделов.

Движения между отдельными позвонками от С до крестца очень невелики; однако в итоге они дают довольно значительные экскурсии.
В нормальном позвоночном столбе различают физиологические кри­визны в срединной плоскости.
У взрослого и у ребенка, который начал ходить (рис. 1), в шейном и поясничном отделах уже имеется лордоз (изгиб, обращенный выпукло­стью кпереди), а в грудном и крестцовом — кифоз (изгиб, направленный выпуклостью кзади) —рис. 1.
Эти кривизны, известные уже старым анатомам и четко выражен­ные только у взрослого человека, были в совершенстве изучены и обо­снованы лишь «творцом теоретической анатомии» Лесгафтом.
В позвоночнике возможны движения вокруг фронтальной оси — сги­бание и разгибание, вокруг сагиттальной оси — отведение в стороны, во­круг вертикальной оси — вращение (ротация), круговое движение — циркумдукция (с участием всех осей); кроме того, в позвоночнике на­блюдается пружинящее движение, при котором изменяют свою величину кривизны позвоночника — при прыжках.
Позвонки соединены друг с другом при помощи межпозвоночных ди­сков, парных истинных суставов и связок.
В позвоночнике взрослого, при наличии 24 свободных позвонков, имеется 23 межпозвоночных диска. Диск отсутствует между телами I и II шейных позвонков, но зато имеется между V поясничным и I крестцовым.
Как выше указано, межпозвоночные диски являются не синхондро­зами, а своеобразными полусуставами. Центрально расположенное жела­тинозное ядро, nucleus pulposus, представляющее остатки редуцирован­ной спинной струны, содержит рудиментарную полость сустава и состоит из некоторого количества хрящевых и соединительнотканных клеток и войлокообразно переплетающихся между собой набухших тонких соеди­нительнотканных волокон.
Существование указанной рудиментарной полости сустава впервые было отмечено Люшка. При инъекции контрастного вещества в жела­тинозное ядро на трупе выясняется, что полость состоит из щелевидных пространств, как чешуйки лука прилегающих друг к другу (Шморль и Юнгханс).
При некоторых дистрофических (дегенеративных) изменениях ди­сков, выражающихся в отложении извести в желатинозное ядро, на рент­генограммах с живого можно проследить подобные картины.

Позвоночный столб

Рис.1. Позвоночный столб (по Рауберу).
А — сзади, Б—сбоку, В — спереди. Обращает внимание искривление линии, проведенной по остистым отросткам, в грудном отделе как выражение наблюдающегося в норме правостороннего сколиоза. 26—промонторий.

Эластичность диска за­висит от состояния всех его тканей, но в значительной мере от состояния желати­нозного ядра, находящегося под постоянным давлением и равномерно передающим это давление на волокнистое кольцо. Тургор nucleus pulposus настолько велик, что на сагиттальных распилах нормальных позвоночников желатинозное ядро резко выбухает над общей поверх­ностью распила (Дьяконов, Зернов, Ледубль, Люшка, Тонков, Шморль).
Находящееся на пери­ферии волокнистое кольцо, annulus fibrosus, состоит из плотных соединительноткан­ных пучков, расположенных концентрически и перепле­тающихся друг с другом в различных направлениях, а также из единичных хряще­вых и соединительнотканных клеток и небольшого количества межуточ­ного вещества.
Тела позвонков, состоящие из губчатого вещества, со всех сторон по периферии покрыты гладким тонким кортикальным слоем. Исключе­ние составляют лишь прилежащие к дискам поверхности тел, отличаю­щиеся некоторым своеобразием.
У взрослого центральные части указанных поверхностей не имеют кортикального слоя, губчатое вещество тел в этих участках представ­ляется как бы «обнаженным». Лишь по периферии имеется краевой коль­цевидный валик, лимбус, состоящий из компактного вещества (Люшка, Рохлин, Рубашева, Шморль).
Несколько вогнутая центральная часть краниальной (обращенной к черепу) и каудальной (обращенной к копчику) поверхностей тела по­звонка является более плотной, чем губчатое вещество остальной части тела. Это — замыкающая пластинка тела позвонка (Рохлин, Мюллер, Шморль).
Замыкающие пластинки тел позвонков соприкасаются с гиалино­выми пластинками межпозвоночных дисков, а кольцевидный лимбус плотно связан при помощи шарпеевских волокон с волокнистым коль­цом.
У ребенка до окончания роста позвонков в высоту прилежащие к дискам поверхности тел позвонков представляются не такими, как у взрослого. Они несколько выпуклы, неровны и на всем протяжении покрыты имеющими радиарное расположение бороздами. Эта бороздчатость является выражением бугристости зоны роста, которая располагается в телах позвонков под гиалиновыми пластинками меж­позвоночных дисков.
Следует подчеркнуть, что у ребенка гиалиновые пластинки (на ри­сунках указаны поперечным штрихом), за счет которых происходит рост позвонка в высоту, находятся на всем протяжении верхних и нижних по­верхностей тела, вплоть до самых краев его, а не только над замыкающими пластинками, как у взрослого.
Таким образам, до момента образования костного лимбуса и сино­стоза его с телом позвонка краниальные и каудальные поверхности тел позвонков являются зонами препараторного (предварительного) обыз­вествления, а гиалиновые пластинки — эпифизами тел позвонков. Что касается костного лимбуса, который развивается за счет множественных точек окостенения и в который внедряются шаарпеевские волокна волок­нистого кольца, то он является апофизом тела позвонка (Рохлин, Рубашева, Шморль, Юнгханс).
Первые точки окостенения лимбуса появляются в хрящевом краевом канте у девочек в среднем в 7—10 лет, у мальчиков — в 11—14 лет. Множественные точки окостенения в лимбусе резче всего выражены (и наиболее склерозированы) у девочек в среднем в 14—16 лет, у маль­чиков— в 17—19 лет.
Синостоз лимбуса с телом позвонка заканчивается у женщин к 22— 24 годам, у мужчин — к 24—26 годам, т. е. тогда, когда все процессы окостенения в позвоночнике заканчиваются.
С окончанием процессов окостенения неровные выпуклые зоны пред­варительного обызвествления тел позвонков сменяются вогнутыми гладкими замыкающими пластинками тел позвонков взрослого.
(Состояние межпозвоночных дисков в значительной мере определяет статику и динамику всего позвоночного столба. Диск играет сложную роль, как бы уподобляясь суставу. «Суставной головкой» служит nucleus pulposus; гиалиновые пластинки соответствуют суставным хрящам; annu­lus fibrosus уподобляется капсуле сустава и связкам; замыкающие пла­стинки тел позвонков образуют своеобразные суставные концы (Рохлин).
Таким образом, в своеобразном суставе, каковым является нормаль­ный межпозвоночный диск, одна шаровидная головка, постоянно меняю­щая при движении свою форму, сочленяется с 2 покрытыми гиалиновыми пластинками суставными впадинами, образованными телами 2 соседних позвонков.
Нижние суставные отростки свободных позвонков сочленяются с ни­жележащими верхними суставными отростками смежных позвонков при помощи парных межпозвоночных суставов, articulationes interarticulares. Это истинные суставы, суставные поверхности которых выстланы гиали­новым хрящом и по свободному краю которых прикрепляются суставные капсулы. Всего в позвоночнике между дугами позвонков имеется 23 пар­ных межпозвоночных сустава.
Величина, форма и расположение суставных отростков и находя­щихся между ними суставов на протяжении всего позвоночного столба очень различны (рис.3), чем и объясняется закономерная видимость рентгеновских суставных щелей этих суставов для одних частей позво­ночного столба в одних проекциях, для других — в других. Особенно вариабильны суставные отростки в поясничном отделе.
По характеру и величине движений все межпозвоночные суставы относятся к амфиартрозам (к суставам с плоскими суставными поверх­ностями, которые являются отрезками шара с очень большим радиусом). Некоторым своеобразием отличаются межпозвоночные, суставы пояснич­ных позвонков, где сочленяющиеся суставные поверхности являются не плоскими, а изогнутыми (одна — выпукла, другая — вогнута — Лесгафт, Зернов, Воробьев, Раубер, Тонков). Парные суставы этого отдела позво­ночника являются отрезками одного и того же цилиндра; эти отрезки расположены на некотором расстоянии друг от друга. Ось этого ци­линдра проходит позади остистых отростков (Тольд).
Между дугами смежных позвонков натянуты очень крепкие желтые связки, lig. flava, в которых преобладает эластическая ткань. Желтые связки так упруги, что, если на вынутом из трупа позвоночнике в области корней дуг отпилить тела от дуг, дуги настолько приближаются друг к другу, что приложить их к телам позвонков становится уже невозмож­ным (Гюнтц). По той же причине при переломе дуг фрагменты их сме­щаются в каудальном направлении.
Из связок, соединяющих смежные позвонки друг с другом, следует указать еще на связки между верхушками поперечных отростков, lig. intertransversaria, и на связки между остистыми отростками, lig. inter- spinalia. При отрывах остистых и поперечных отростков силой тяги этих связок, а также мышечного аппарата фрагменты смещаются в каудаль­ном направлении.
Кроме указанных связок, соединяющих смежные позвонки, имеются еще 2 связки, распространяющиеся вдоль всего позвоночного столба и соединяющие его в одно неразрывное целое.
Это, во-первых, передняя продольная связка, lig. longitudinale anterius, которая расположена не только на передней поверхности тел по­звонков, но и на боковых (вплоть до межпозвоночных отверстий). При­крепляясь плотно к телам позвонков, она перекидывается мостом через межпозвоночные диски; своеобразие прикрепления этой связки к телам позвонков указано на. Передняя продольная связка начинается от глоточного бугорка затылочной кости и, спускаясь вниз, доходит до тазовой поверхности I крестцового позвонка, переходя затем в надкост­ницу последнего.
Второй связкой, расположенной вдоль всего позвоночного столба, является задняя продольная связка. Она находится только на задней поверхности тел позвонков и плотно фиксирована к межпозвоночным дискам. Первая связка очень мощная, значение второй менее велико.
Ширина позвоночного столба на всем его протяжении неодинакова (рис.1). Шире всего позвоночник в области крестца и верхних грудных позвонков; в других отделах он значительно уже. Расширение позвоноч­ника в области крестца соответствует месту сочленения его с тазовым поясом; расширение позвоночного столба в области верхних грудных позвонков соответствует месту фиксации верхних конечностей.
Высота тел свободных позвонков равномерно нарастает сверху вниз.
Начиная с верхних и особенно средних грудных позвонков, равномерно увеличивается в каудальном направлении и высота межпозвоночных дисков.
Высота диска наименьшая между II и III шейными позвонками; вы­сота ниже расположенных дисков в шейном отделе позвоночника довольно равномерно нарастает в каудальном направлении.
Следует учитывать, что межпозвоночные диски во всех направле­ниях шире, чем соприкасающиеся с ними поверхности тел позвонков, в силу чего анатомически периферические отделы волокнистого кольца выступают за пределы смежных краниальных и каудальных поверхно­стей тел.

 

 

поясничные позвонки


Рис. 2. Схема с заднего (/) и косого (//) снимков мацерированных поясничных позвонков мужчины 49 лет. Позвоночник в виде бам­буковой палки при болезни Бехтерева.
Одиночными стрелками указано обызвествление передней продольной связки при высоких межпозвоночных пространствах. Двойными стрелками отмечено отсут­ствие рентгеновских суставных шелей многих межпозвоночных суставов в силу костного анкилоза в некоторых из них. Тройными стрелками показаны анкилозы  суставов головок XII ребер с телом соответствующего позвонка (вследствие чего при мацерации ребра оказались соединенными с позвонком).

Указанные особенности представлены на на схеме с боковой рентгенограммы поясничного отдела позвоночника; в рентгеновском изо­бражении в нормальных условиях, т. е. при отсутствии обызвествления и окостенения передней продольной связки, это не имеет своего отражения.
Иное бывает при болезни Бехтерева, когда в силу обызвествления и окостенения передней продольной связки отмеченные особенности четко выступают на снимке.
В таких случаях позвоночный столб действительно напоминает на рентгенограммах бамбуковую палку — в области тел имеется сужение, в области дисков — расширение (рис.2).
Получающаяся при этой болезни своеобразная одеревенелость по­звоночника была выделена в особую нозологическую единицу Бехтере­вым еще в 1892 г., т. е. задолго до описания его Штрюмпеллем и Мари. Этому заболеванию в нашей отечественной литературе посвящено немало работ. Среди них следует отметить, помимо исследований самого Бехте­рева, еще работы Голант, Кузьмина, Рохлина и др.
Как установлено Френкелем, болезнь Бехтерева начинается с инфек­ционного артрита межпозвоночных суставов, который во многих суставах заканчивается костным анкилозом. Обызвествление связочного аппарата (и, в частности, передней продольной связки) — явление вторичное.
Баклей полагает, что заболевание Бехтерева начинается с артрита и последующего анкилоза крестцово-подвздошных сочленений.
Повидимому, одним из первых клинических симптомов болезни Бех­терева является все же отсутствие и во всяком случае значительное уменьшение объема реберного типа дыхания, объясняющееся поражением реберно-позвоночных сочленений (Рохлин).
Анатомический и рентгеноанатомический анализы мацерированных позвоночников людей, страдавших болезнью Бехтерева, и людей, у кото­рых наблюдался деформирующий спондилоз, показывают, что костные анкилозы межпозвоночных суставов при болезни Бехтерева наблюдаются при широких интактных межпозвоночных дисках, а при деформирующем спондилозе имеется резкое снижение высоты межпозвоночных про­странств при неизмененных межпозвоночных суставах, которые «зияют» и на препарате и на рентгенограмме.
При calcinosis intervertebralis, который выражается в обызвествле­нии некоторых участков волокнистого кольца, на рентгенограммах эти обызвествления также выдаются в стороны от тел позвонков, отображая истинную протяженность межпозвоночных дисков в горизонтальном на­правлении.
Хотя в каждом свободном позвонке (кроме 2 верхних шейных, резко отличающихся от других) различают тело, дугу и отходящие от послед­ней отростки, однако на различных уровнях позвоночного столба по­звонки имеют свои особенности.
В силу этого шейные, грудные и поясничные позвонки выделяются в особые группы.
Несмотря на ясное разделение позвонков на указанные группы, пе­реход из одной группы в другую совершается все-таки более или менее постепенно. В каждой группе наиболее типичными являются средние позвонки, между тем в переходных отделах они напоминают позвонки соседних групп. Это касается и фррмы тел позвонков и особенностей дуг и отростков.
Так, остистые отростки в шейных позвонках очень небольшие и имеют почти горизонтальное расположение. Книзу они увеличиваются в размерах. В грудном отделе остистые отростки, изменяя свое направле­ние, располагаются косо, черепицеобразно накладываются друг на друга. В поясничном отделе остистые отростки расширяются, становятся очень массивными и вновь располагаются горизонтально в сагиттальной плоскости.
В то же время поперечные отростки, имея в шейном отделе очень небольшую величину, представляются наиболее мощными на I грудном позвонке и затем, постепенно уменьшаясь в размерах, сходят «на нет» на XII грудном позвонке, после чего начинают постепенно вновь увели­чиваться.
Как известно, характерная особенность грудных позвонков заклю­чается в том, что они вместе с ребрами и грудиной образуют скелет груд­ной клетки.
При среднем варианте у взрослого имеется 12 грудных позвонков и 12 пар ребер. Рудименты ребер имеются, однако, во всех отделах позво­ночника. На рис. 3, сделанном с кранио-каудальных рентгенограмм V шейного, III грудного, III поясничного и I крестцового позвонков, участки, соответствующие рудиментам ребер, зачернены.
Легко представить себе, что в переходных шейно-грудном и пояснично­грудном отделах позвоночника в качестве совершенно нормальных инди­видуальных вариантов, иллюстрирующих различные фазы онтогенеза и остеогенеза, иногда удается наблюдать добавочные ребра; чаще всего это лишь рудименты ребер, только несколько превосходящие своими размерами соседние поперечные отростки, но в некоторых случаях — это истинные свободные шейные или поясничные ребра.

рентгенограммы различных групп позвонков
Рис. 3. Схемы (I, II. Ill, IV) с кранио-каудальных рентгенограмм различных групп позвонков (по Воробьеву и Зернову).
Ребра и участки, соответствующие рудиментам ребер, зачернены: позвоночные отверстия косо заштрихованы; поперечное отверстие шейных позвонков и соответ­ствующий им промежуток между грудными позвонками и ребрами ромбовидно заштрихованы. На схеме П пунктиром помечено направление оси комбиниро­ванного сустава головки ребра и бугорка ребра.

При среднем варианте позвоночный столб у взрослого состоит из 24 свободных позвонков (7 шейных, 12 грудных и 5 поясничных) и 9 крестцово-копчиковых позвонков; в крестце при этом имеется 4 пары крестцовых отверстий.
Следует, однако, учитывать (Тонков), что число позвонков у чело­веческого зародыша больше: имеется 7 шейных, 13 грудных (и со­ответственно 13 пар ребер), 5 поясничных, крестцовых и копчико­вых 13 — всего 38 (вместо 33, обычных для взрослого). Позже XIII пара ребер редуцируется, срастаясь с поперечными отростками соответствую­щего позвонка, и он тем самым из XIII грудного превращается в I пояс­ничный. В то же время последний поясничный позвонок зародыша сра­стается с крестцом и становится I крестцовым. Наконец, исчезают последние копчиковые, и ко времени рождения имеются нормальные соотноше­ния (24 свободных и 9 крестцово-копчиковых).
Таким образом, число позвонков уменьшается, особенно в крестцо­вом отделе, грудная клетка .делается короче, и крестец передвигается от каудального конца к головному.
Ввиду того, что на любой фазе может возникнуть задержка в раз­витии, число позвонков и ребер у взрослых людей не является одинако­вым: наблюдаются аномалии развития позвоночника, связанные как с увеличением, так и с уменьшением количества позвонков и ребер.
Обнаруживая на снимках поясничного отдела рудиментарные пояс­ничные ребра, мы не знаем, являются ли они рудиментами XIII пары ребер, т. е. выражением более ранней фазы онтогенеза, или же руди­ментами XII пары ребер. Для ответа на этот вопрос необходимо было бы исследовать весь позвоночный столб, однако практического значения определение этой детали не имеет, а представляет лишь теоретический интерес.
Наблюдаемые в поясничном отделе позвоночника аномалии разви­тия, связанные как с уменьшением, так и с увеличением количества позвонков, зависят от степени ассимиляции (уподобления) поясничных и копчиковых позвонков крестцовой костью.
25-й по счету позвонок зародыша у взрослого, как правило, ассими­лируется крестцом, что приводит к тому, что у взрослого имеется 5 пояс­ничных позвонков.
В некоторых случаях 25-й позвонок не срастается с крестцом, вслед­ствие чего образуется 6 поясничных позвонков и 4 крестцовых позвонка. Это явление носит название люмбализации (уподобления крест­цового позвонка поясничному). В крестце при этом получается лишь 3 пары крестцовых отверстий.
Наблюдаются и противоположные соотношения, а именно: крестец ассимилирует иногда не только 25-й свободный позвонок, но и 24-й, что приводит к уменьшению числа поясничных позвонков до 4 и увеличению числа крестцовых позвонков до 6. Подобная аномалия назы­вается сакрализацией (уподобление поясничного позвонка крестцовым). В крестце при этом образуется 5 пар крестцовых отверстий.
Ассимиляция может быть, по терминологии Зернова, полной, кост­ной (неподвижной) и неполной (подвижной), как двусторонней, так и односторонней.
При полной сакрализации между расширенным поперечным отрост­ком 24-го свободного позвонка и боковой массой крестца имеется кост­ное срастание; при неполной сакрализации между расширенным попе­речным отростком 24-го свободного позвонка и боковой массой крестца наблюдается или фиброзное соединение, или хрящевое, или даже полу­сустав.
В некоторых случаях при сакрализации за счет поперечного отростка ассимилированного 24-го свободного позвонка протяженность ушковид­ной поверхности крестца увеличивается.


При наличии полной или неполной двусторонней или односторонней сакрализации для определения счета ассимилированных позвонков (так же, как и для определения счета ребер) следовало бы исследовать весь позвоночный столб. Лишь тогда можно было бы установить, яв­ляется ли ассимилированный позвонок 24-м или 25-м, т. е. имеется ли сакрализация или люмбализация.
Практического значения, однако, это не имеет, и при наличии пере­ходных пояснично-крестцовых позвонков часто употребляют условный термин «сакрализация». Различные варианты переходных пояснично­крестцовых позвонков встречаются с большой частотой (до 25%); они очень часто комбинируются с несрастанием дуги как в области переход­ного позвонка, так и по всему крестцовому каналу (spina bifida sacralis totalis).
Обычно это совершенно бессимптомные находки. Надо, однако, уметь отличать и болезненные состояния, могущие иногда сопровождать нормальные индивидуальные варианты данного отдела позвоночника.
Следует ясно представлять себе, что болезненные явления может вы­звать лишь неполная (подвижная) сакрализация, в то время как полная (костная) сакрализация болезненной быть не может. 
В некоторых случаях увеличение количества крестцовых позвонков является следствием ассимиляции копчиковых позвонков крестцовой костью. Ассимиляция может быть полной, костной, т. е. неподвижной, и неполной — подвижной (Зернов).
Срастание может происходить и между телами и между попереч­ными отростками. Когда ассимиляция происходит за счет латеральных отделов, оно сопровождается увеличением количества крестцовых отвер­стий; ассимиляция может быть односторонней и двусторонней.
Все виды ассимиляции копчиковых позвонков крестцовой костью являются бессимптомными находками.