ОБЩИЕ УСТАНОВКИ ПРИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ КОСТНО-СУСТАВНОГО АППАРАТА ТУЛОВИЩА

Сложные взаимоотношения между органом и организмом, между частью и целым не могут быть раскрыты без изучения объединяющей и направляющей роли центральной нервной системы, согласно учению о нервизме Сеченова, Боткина и Павлова.

Точное рентгенологическое изучение органов, совершенно необходи­мое в каждом исследовании, не должно суживать нашего поля зрения. Рентгенологическое изучение части — это важный, но не единственный этап в комплексном изучении взаимосвязей и взаимозависимостей между органами и организмом в целом.

Диалектическое изучение явлений в их движении для нас, рентгено­логов, преломляется в рентгенологической динамике, значение и преиму­щества которой всегда подчеркиваются советскими рентгенологами. Ди­намические рентгенологические наблюдения (в частности представленные и в настоящем пособий) показывают, как рентгенолог следит за динами­кой доступных его методам исследования патологических изменений.
Рентгенолог может представить и расшифровать убедительные доку­менты, показывающие количественные и качественные сдвиги, тонкие структурные изменения, характеризующие течение и исход многих пато­логических процессов, мало или вовсе недоступных другим методам исследования. Рентгенолог может и должен участвовать в объективной оценке состояния больного и эффекта примененных лечебных меро­приятий.

Костная мозоль, возникшая в результате травмы, варьирует в размерах. До известных пределов это только количественные изменения в ко­стеобразовании, но возможно и возникновение избыточной костной мо­золи, вызывающей нарушения в нервно-сосудистом пучке, что представ­ляет уже новое для общего состояния больного качество костной мозоли. При этом функция нарушается еще до того, как избыточная мозоль окостенела хотя бы частично.

Вообще нарушение функции появляется и выявляется раньше, чем морфологические изменения. Однако, если последние возникли, они должны быть изучены с должной тщательностью и полнотой, поскольку рентгенологически прослеживаются легко и документируются с исключи­тельной убедительностью.
Образование костной мозоли нередко в силу разных причин замед­ляется, что, однако, не исключает наступления консолидации отломков в дальнейшем. Если несоединившиеся концы отломков не прикрыты за­мыкающей пластинкой и костномозговые пространства обнажены, то, даже если прошли обычные сроки формирования костной мозоли, это — замедленная консолидация, а не ложный сустав. В то же время несо­мненно, что вследствие замедления консолидации перелома может воз­никнуть ложный сустав. Однако ложный сустав является не прямым продолжением замедления консолидации, а новым качеством патологиче­ского процесса, хорошо выявляемым рентгенологически.
, Для ложного сустава в рентгеновском изображении характерно на­личие замыкающих пластинок, прикрывающих костномозговые пространства в смежных концах несросшихся отломков. С течением времени возникают более сложные соотношения: конец одного из отломков может приобрести функцию и форму головки, конец второго отломка —функ­цию и форму суставной впадины. Отломок, функционирующий в каче­стве головки, как и отломок, выполняющий функцию суставной впадины, отличаются не только формой, они обладают и различными структурными особенностями и притом не только в смежных концах, но и на всем про­тяжении этих отломков.
Оформленный ложный сустав, в отличие от замедленной консолида­ции, представляет новое качество.
Развитие и старение всего скелета и каждой кости в отдельности, происходящие в течение всей нашей жизни, перестройка структуры ске­лета, процессы созидания и разрушения кости в результате регулируемой нервной системой работы остеобластов и остеокластов прекрасно иллю­стрируют диалектическое единство противоположностей.
Как и в других естественных и медицинских науках, в рентгенологии применение последовательного материалистического учения Павлова позволяет преодолеть вирховское локалистическое толкование возникно­вения и течения заболеваний. Не умаляя большого значения рентгеноло­гически определяемых нормальных анатомических особенностей и пато­логических изменений в костно-суставном аппарате туловища и всемерно улучшая их распознавание, мы в то же время стремимся раскрыть дина­мику изменений и возникающее новое функциональное своеобразие не только части, но и целого.
Исследование сложных взаимосвязей и взаимозависимостей, суще­ствующих в организме, требует изучения регулирующих систем. Отсюда необходимость и значение принципа нервизма Боткина и Павлова. Пав­ловское физиологическое понимание единства и целостности организма, неразрывно связанного с окружающей средой, помогает подняться до истинных высот знания, следовательно, целеустремленно влиять на пато­логические процессы, происходящие в организме.
Ведущее значение в возникновении многих и в течении и исходах всех патологических процессов принадлежит особенностям реакций нерв­ной системы, обеспечивающей целостность организма. Однако раскрыть общие особенности всего организма можно лишь опираясь на достаточно полное и тщательное изучение доступных исследованию частей орга­низма. В этом отношении поучительны следующие указания Павлова:
«Само собой разумеется, животный организм есть целое, есть система. Кто сомневается в целостности? А тем не менее ничто не мешает эту це­лую систему разложить на систему кровообращения, дыхания, пищева­рения, разложить на желудок, кишки и т. д. Раз вы имеете организм, ясно, что все элементы взаимодействуют друг с другом. Очень выдви­гают целое и хотят удалить, исключить знакомство с элементами, совер­шенно не считаясь с тем, что с них нужно начинать. Никто не отрицает целое, но чтобы отрицать элемент, это — бессмыслица».
Таким образом, понимание целого предполагает точное знание от­дельных частей. Нужно уметь распознавать их нормальное и патологи­ческое состояние, причем как в анатомическом отношении, т. е. в отно­шении формы, размеров, структуры, пространственных взаимоотношений и связей, так и в физиологическом отношении. Необходимо при этом знать и возрастные и индивидуальные особенности. Без всех этих данных нельзя распознать заболевание, которое всегда протекает своеобразно.
При комплексном изучении целого организма клиническая рентгено­анатомия и базирующаяся на ней рентгенодиагностика обеспечивают свой вклад точным (и, по возможности, динамическим) функционально­анатомическим исследованием отдельных частей, выявляя часто рядом существующие нормальное и патологическое, а также те изменения, кото­рые находятся на границе нормального и патологического.
Противопоставление «абсолютно физиологического» «абсолютно па­тологическому» ошибочно. Павлов учит, что «патология есть та же фи­зиология, но в новых условиях».
Боткин подчеркивал: «Болеет только живой организм, и так как болезнь составляет одно из многих проявлений жизни, то изучение этой последней и должно составлять основу научной медицины».
Развивая эти положения, Быков указывает, что патологический про­цесс является новым качеством, но своеобразие этого качества, его содер­жание, непрерывно связаны с нормальными физиологическими про­цессами.
В повседневной рентгенодиагностической работе можно почерпнуть многочисленные примеры, иллюстрирующие огромное значение учения Павлова о «физиологической мере», об относительности понятия нормы, ее многообразии, незаметных переходах от еще нормального к началь­ным патологическим изменениям, о градациях патологического — вплоть до угрожающего жизни и несовместимого с нею.
Создаваемая исследователями и практиками рентгено­диагностика, поскольку она представляет динамическое изучение того диалектического единства, каковым являются постоянно изменяющиеся форма и содержание, исключает отрыв анатомии от физиологии, а также и всей теории медицины от клиники.
Объем рентгенодиагностики и точность ее данных в значительной мере обеспечивается успехами клинической рентгеноанатомии. Первые ее страницы были написаны в нашей стране Тонковым в феврале 1896 г., т. е. уже спустя несколько недель после открытия нового вида лучей. В следующие годы появились ценные работы Лесгафта, который понимал анатомию и создавал ее как функциональную анатомию.
Рентгеноанатомия как «анатомия на живом и для живого», как одна из теоретических основ рентгенодиагностики главным образом разраба­тывается исследователями, в основном учениками Тонкова и учениками его учеников — Рохлиным, Золотухиным, Зедгенидзе, Жда­новым, Привесом, Долго-Сабуровым, Майковой-Строгановой, Рубашевой, Дьяченко, Косинской и др.
Значительно выросли современные требования ко всем научным исследованиям, а следовательно и к рентгеноанатомическим. Эти иссле­дования должны вестись с учетом динамики явлений, неразрывной связи функции и формы, возрастных особенностей, без отрыва части от целого организма и окружающей его среды.
Клиническая рентгеноанатомия, обеспечивающая распознавание нормы во всем ее многообразии, позволяет отличить ее от патологии. Уточнение последней обеспечивается клинической рентгенодиагностикой.


Обязательной предпосылкой эффективного клинико-рентгенологиче­ского исследования является знание анатомии и физиологии (нормальной и патологической), знание клиники изучаемых патологических процессов.
Первым этапом клинико-рентгенологического исследования больного является достаточно полное ознакомление с клинической картиной забо­левания.
Следующим этапом в уже специально рентгенологической деятель­ности является получение рентгеновских изображений исследуемых орга­нов и систем в проекциях, наиболее благоприятных для их толкования. Это обеспечивается разнообразными приемами рентгенологического исследования, но в первую очередь правильной укладкой исследуемых отделов, т. е. созданием наиболее выгодных соотношений между пленкой (или экраном), снимаемым объектом и центральным пучком рентгеновых лучей. Неправильная укладка может затруднить или даже сделать невоз­можным чтение снимка. На рентгенограмме (как и на экране) нет трех­мерных предметов, ибо все представлено в одной плоскости. При этом некоторые соотношения в той или иной мере изменены, другие — в той или иной мере искажены. Степень проекционных изменений и искажений зависит от укладок.
Укладка всегда должна быть щадящей, приспособленной к состоя­нию больного и в то же время обеспечивающей получение наиболее вы­годных для трактовки рентгеновских изображений, позволяющих лучше всего распознать истинные соотношения, в частности состояние тех де­талей, которые в данном случае особенно важны.
После укладки производят снимки исследуемого отдела туловища. Выбор напряжения и силы тока, неодинаковых для различных частей тела, для различных возрастов и размеров снимаемого объекта, изло­жены в ряде опубликованных пособий, в которых можно найти необходи­мые данные. Соответствующие знания даются и опытом практической работы. Самостоятельной работе должно предшествовать ознакомление с работой специалистов, что ускоряет овладение теорией и практикой рентгенолабораторного процесса.
Следующим решающим моментом в рентгенологической работе яв­ляется точная анатомическая трактовка рентгеновского изображения, тщательный анализ формы, размеров и структуры костей, соотношений между ними, состояния мягких тканей. Этот этап исследования требует знания и опыта в распознавании индивидуально варьирующей нормы и многообразной патологии, в умении выявить начальные патологические процессы, что является особенно важным и трудным. Рентгенолог, свое­временно выявляя начальные патологические изменения, эффективно помогает в устранении патологического процесса.
Если анатомический анализ рентгеновского изображения не выявил патологии, то рентгенологическое заключение отмечает это (для данного дня исследования).
Следует подчеркнуть, что аномалии почти всегда безболезненны и что термином «болезненная аномалия» нередко пользуются без долж­ного основания. Лишь изредка наблюдаются такие аномалии костно­суставного аппарата, которые, начиная с определенного периода, могут давать болезненные симптомы. Указывая на наличие именно такой ано­малии, рентгенолог должен привести объективные данные, определяемые на снимке, которые могут быть рассмотрены как проявления, например, болезненной сакрализации, болезненного добавочного или ано­мального ребра.
Такими объективными данными являются недавно возникшие и тем более нарастающие структурные изменения в органе, а не случайное совпадение тех или иных жалоб с наличием аномалии, представляющей лишь своеобразные анатомо-физиологические особенности, возникшие в раннем периоде развития, к которым организм приспособился.
При клинически выясненной и при рентгенологически невыявленной патологии часто необходимо повторное исследование через некоторый срок, что и отмечается в заключении. В дальнейшем на основании изуче­ния рентгенологической и клинической динамики дается новое заключе­ние. Выявившиеся при повторном исследовании изменения иногда позво­ляют распознать наличие на более раннем снимке своевременно незаме­ченных признаков слабо выраженного патологического процесса. Эту ошибку необходимо отметить в новом заключении. Кроме того, такое упущенное или нелегко распознаваемое изменение при сопоставлении с данными повторного снимка в известной мере характеризует индиви­дуально варьирующую динамику патологического процесса.
Если анатомический анализ рентгеновского изображения выявил патологию, то на основании рентгенологических данных и клинической картины проводится диференциальный диагноз и дается клинико-рент­генологическое заключение.
Изучение течения патологического процесса в костно-суставном аппа­рате туловища и проверка эффекта лечебных мероприятий с исключи­тельной объективностью обеспечиваются рентгенологической динамикой, сопоставленной с клиническими данными.
Скелет туловища — орган опоры и защиты важных внутренних орга­нов и спинного мозга. Мощная мускулатура позвоночника, являясь орга­ном движения, в немалой мере усиливает позвоночник как орган опоры и защиты.
Выносливость, упругость и гибкость позвоночника живого человека (различные в разные возрастные периоды) обеспечиваются не только состоянием костно-суставного аппарата, но и состоянием мышц, их раз­витием, мощностью, тренированностью.
Мышцы в некоторых направлениях усиливают, в некоторых же огра­ничивают движения позвоночника в целом.
Крепость, упругость, гибкость и объем движений костно-суставного аппарата позвоночника обусловлены сегментарным строением позвоноч­ника, чередованием жестких и гибких компонентов, сложными анатоми­ческими и физиологическими их особенностями, в частности исключи­тельными эластическими свойствами нормальных межпозвоночных дисков. .
Многие заболевания и травматические изменения позвоночника в той или иной мере ограничивают движения, вызывают боли, иногда нестер­пимые страдания. Некоторые заболевания и травмы угрожают жизни.
Среди довольно часто наблюдаемых аномалий развития позвоноч­ника имеются и такие, которые связаны с ограничением некоторых дви­жений, с определенным изменением осанки или других особенностей физического облика человека, что, например, может наблюдаться при врожденном срастании нескольких позвонков. Не являясь заболеванием, в частности туберкулезным (такие ошибки чаще всего наблюдаются), эти аномалии в определенном возрасте нередко осложняются болезнен­ными симптомами.
Точный диагноз, определяющий те или иные лечебные мероприятия, не может быть поставлен без квалифицированной рентгенологической помощи.
Однако рентгенодиагностика заболеваний и травм костно-суставного аппарата туловища, в особенности позвоночника, представляет большие затруднения, главным образом в отношении точного анатомического ана­лиза рентгеновских снимков, проекционных изменений, наслоений и иска­жений, отграничения нормы, ее вариантов и возрастных особенностей от многообразных патологических изменений.
Скелет туловища человека, в частности позвоночник, чрезвычайно своеобразен, он в норме отличается исключительной вариабильностью и нередко наличием бессимптомных аномалий.
Отдельные этапы сложного пути развития позвоночника, последова­тельные фазы окостенения тел позвонков и их многочисленных отрост­ков, постепенное изменение формы, размеров и структуры позвонков, вплоть до возникновения соотношений, характерных для взрослых, а затем появление и нарастание старческих изменений — все это может быть прослежено рентгенологически.
Позвоночник современного человека образовался из позвоночника прямоходящего в результате длительных воздействий естественно-исто­рического и общественно-исторического характера. В становлении и фор­мообразовании позвоночника человека решающее значение сыграли трудовые процессы .
Фазы развития скелета туловища иллюстрируют ряд онто- и фило­генетических особенностей. Нередко эти особенности при трактовке их в рентгеновском изображении становятся источником ошибок.
Рентгенолог должен отчетливо представлять себе анатомо-физиоло­гические особенности отдельных элементов, входящих в состав позвонков и всего позвоночника в целом, их взаимозависимость и взаимосвязь со всем организмом.
Позвоночник всех позвоночных имеет большую прочность и упру­гость. Позвоночник человека сохраняет эти качества в различных поло­жениях тела. Большая нагрузка может быть приложена не только по оси, но и под различными углами, в выпрямленном и в наклонном поло­жении.
Позвоночник нормального человека обладает исключительными тор­мозными приспособлениями, в частности 23 межпозвоночными дисками — прочными, малопластичными, в основном эластичными амортизаторами.
Сегментарное строение позвоночника, чередование жестких костных образований с эластичными в норме дисками, незначительные (с большим радиусом) физиологические кривизны в сагиттальной плоскости обеспе­чивают исключительную пружинящую способность позвоночника с со­хранением в то же время достаточной жесткости.
Состояние межпозвоночных дисков, в значительной мере определяю­щих функциональные возможности позвоночника, может быть изучено рентгенологически, хотя мы судим об их состоянии на основании косвен­ных признаков. При рентгенологической оценке (на основании снимков в двух проекциях) следует учитывать высоту межпозвоночных про­странств, состояние поверхностей и структуры замыкающих пластинок и более глубоких участков тел позвонков, отсутствие или наличие обыз­вествлений в связочном аппарате, а также в фиброзном кольце дисков и их желатинозном «ядре». Майковой-Строгановой принадлежит заслуга точного анатомического анализа контуров тел позвонков в рентгеновском изображении и выявления имеющихся в этом отношении в литературе ошибок.
Во многих учебниках анатомии и рентгенологии до настоящего вре­мени указывается, что между телами позвонков находится хрящ, а не столь сложное образование, как межпозвоночный диск. Это упрощение необходимо изжить. Хрящ — это определенная ткань, не обладающая свойствами, характерными для комплекса тканей, входящих в состав нормального диска, который является своеобразным органом, функцио­нирующим наподобие полусустава.
Межпозвоночный диск состоит из фиброзного кольца, плотного на периферии и более рыхлого на остальном протяжении, в центре которого находится желатинозное ядро, играющее в биомеханике позвоночника роль гидравлического шарнира. Сверху и снизу фиброзного кольца нахо­дятся гиалиновые хрящевые пластинки, прикрывающие тела смежных позвонков и до периода полного формирования позвоночника обеспечи­вающие рост тела позвонка в высоту.
Межпозвоночный диск может пострадать в целом. Однако нередко возникают патологические изменения в тех или иных его составных частях, которые, отличаясь своими анатомо-физиологическими особен­ностями, имеют свою патологию. То же самое относится и к связочному аппарату (рентгенолог легче и чаще всего обнаруживает изменения в пе­редней продольной связке).
Лишь претерпев ряд патологических изменений, межпозвоночный диск превращается либо в однородный соединительнотканный хрящ, ко­торый приводит к фиброзному анкилозу тел смежных позвонков, либо в бесформенную массу; последнее наблюдается при остеохондрозе диска.
Остеохондроз диска, в противоположность фиброзу диска, связан с расшатыванием прочной в норме связи между телами позвонков, а в определенной фазе приводит к небольшим, но нередко весьма болез­ненным смещениям.
Фиброзный (как и костный) анкилоз тел 2—3 или большего коли­чества позвонков приводит к соответственному удлинению жесткого ры­чага, оба конца которого быстрее амортизируются. На концах удлинен­ного жесткого рычага — в полусуставах — происходит преждевременное старение, изнашивание; микротравмы и другие повреждения усиливают дистрофические изменения и приводят чаще всего к проявлениям дефор­мирующего спондилоза, реже — к остеохондрозу дисков. В определен­ных (иногда очень длительных) фазах этого процесса перегружаются мышцы, напрягаются капсула и связки, где имеется много чувствитель­ных окончаний, рецепторов. Эта неустойчивая, иногда весьма болезнен­ная фаза может быть и кратковременной и весьма продолжительной. На­ступившее в дальнейшем благоприятное равновесие может вновь сме­ниться неустойчивым, болезненным состоянием.
Как в свое время было установлено Лесгафтом, высота межпозвоноч­ных дисков является наибольшей в поясничных позвонках; она посте­пенно уменьшается по направлению к верхним грудным позвонкам. По направлению к нижним шейным позвонкам высота дисков вновь посте­пенно увеличивается, а еще выше она постепенно снижается, являясь наименьшей между II и III шейными позвонками.
Наибольший объем движения имеется в области тех дисков, кото­рые обладают наибольшей высотой, если только объем движения в той или иной мере не ограничивается другими анатомо-физиологическими особенностями, в частности несовпадением центров цилиндрических по­верхностей тел II—V поясничных позвонков. Значителен объем движения между крестцом и V поясничным позвонком (Лесгафт, Воробьев, Дья­ченко и др.).
Рентгенолог, определяя точную локализацию такой довольно частой аномалии позвоночника, как гипоплазия или аплазия дисков, указывая поврежденный диск, превратившийся в фиброзный хрящ, а также остео­хондроз диска, окостенение передней продольной связки на определенном протяжении, представляет в то же время объективные данные, свидетель­ствующие о степени ограничения движения. Вообще же при прочих рав­ных условиях ограничение будет большим при повреждении высоких дисков и меньшим — при повреждении более низких дисков.
Функциональное состояние позвоночника, своеобразие его кривизны в сагиттальной и фронтальной плоскостях, эластичность его в целом и в отдельных участках обеспечиваются не только костно-суставным аппа­ратом, но и регулируемым нервной системой сложным мышечным аппаратом, представленным рядом синергистов и антагонистов. Им­пульсы, идущие от местных рецепторов, передаются в центры, которые регулируют работу всего опорно-двигательного аппарата.
Мышечный аппарат в известных пределах обеспечивает выпрямле­ние позвоночника или усиление его кривизны. Поэтому при некоторых аномалиях костно-суставного аппарата правильными физкультурными мероприятиями можно добиться существенной коррекции состояния позвоночника в целом.
Мышцы позвоночника располагаются сзади и сбоку тел позвонков, а в области шейных и верхних 3 грудных позвонков — также и спереди. Разгибание позвоночника обеспечивается большим количеством мышц, тянущихся от крестца до затылочной кости и помещающихся, в част­ности, в грудном отделе, в промежутке между остистыми отростками и углами ребер. Этот весьма диференцированный мышечный пласт изве­стен под общим названием мышцы, выпрямляющей позвоночник (т. егrector trunci). Эта мышца, будучи хорошо развитой (в особенности та ее часть, которая носит название m. semispinosus), является одним из пре­пятствий для возникновения усиленного кифоза в грудном его отделе. Косвенно выпрямлению позвоночника способствуют прямая и косые мышцы живота.
М. psoas, начинающийся с боковых поверхностей тел и поперечных отростков указанных поясничных позвонков и прикреп­ляющийся после соединения с m. iliacus к малому вертелу, является не только сгибателем бедра, но и препятствует усилению физиологического лордоза поясничного отдела позвоночника. Боли по ходу га. psoas могут быть обусловлены, вопреки литературным данным, не только туберкулез­ным абсцессом, спускающимся по этой мышце, но и другими патологиче­скими процессами. Так, они могут возникнуть в результате травматиче­ских, разнообразных инфекционно-воспалительных, опухолевых и дистро­фических процессов, а также в связи с неинфекционным повреждением поясничных дисков и последующим более или менее длительным наруше­нием равновесия в большом количестве синергистов и антагонистов.
Анализируя роль позвонков, «жестких» частей позвоночника и эла­стических частей — межпозвоночных дисков и связок, мы в соответствии с установками передовых отечественных исследователей рассматриваем их не чисто морфологически, а функционально-анатомически. Мы изу­чаем взаимоотношения разнообразных элементов позвоночника и мышц, имея в виду взаимную связь, существующую между ними и остальными органами и системами и организмом в целом, учитываем роль высших регуляторов, роль коры головного мозга, «распределителя и распоряди­теля» всех процессов.
Насколько может быть велика роль нервно-мышечного аппарата и нервных регуляторов, свидетельствуют изменения, наблюдаемые в позво­ночнике при патологических мышечных сокращениях — при судорогах, наблюдаемых при столбняке, эпилепсии, отравлении стрихнином. В тече­ние нескольких дней под влиянием постоянных судорожных сокращений мускулатуры позвоночника тела позвонков могут подвергнуться тяжелой травматизации, а в дальнейшем — клиновидной деформации. Заслужи­вает особого внимания, что Тарханов, написавший через полгода после открытия рентгеновых лучей первые страницы рентгенобиологии и рент­генотерапии, показал, что, облучая головной мозг лягушки, отравленной стрихнином, можно ослабить или вовсе прекратить судороги. Таким обра­зом, уже на заре рентгенологии Тархановым был доказан эффект воз­действия рентгеновыми лучами на высшие нервные регуляторы.


В функционально-анатомическом отношении (и для понимания ха­рактера патологических изменений) важно расположение суставных по­верхностей на суставных отростках. В нижних шейных позвонках оно таково, что допускает большой размах в сгибании между смежными позвонками, причем при травмах шейного отдела возможен вывих без перелома, тогда как в грудном и поясничном отделах поз­воночника вывих без перелома невозможен.
Вращательные (ротационные) движения в силу своеобразия располо­жения суставных поверхностей наибольшие в шейном отделе от IV до VII и, в особенности, из-за наличия особого сустава между I и II шей­ным позвонками. Эти движения очень незначительны в грудном отделе и отсутствуют в поясничном отделе. Ротационный подвывих без пере­лома вследствие анатомо-физиологических особенностей возможен только в шейном отделе позвоночника.
В различные возрастные периоды неодинакова выраженность кри­визны позвоночника — лордоза и кифоза. То, что является нормальным для одного возраста, представляет в другом возрасте проявление патологии.
Развитие кривизны позвоночника выступает отчетливо, когда ребенок начинает ходить и, следовательно, зависит от функции нервно-мышечного аппарата и регулирующих центров.
Для глубокой старости характерно усиление кифоза грудного отдела позвоночника. Это — физиологический старческий кифоз. Однако нередко такое состояние наблюдается и в предшествующий период — у пожилых и даже лишь у приближающихся к этому возрасту. Чем раньше насту­пает указанное изменение кривизны грудного отдела позвоночника, тем резче оно в дальнейшем нарастает, проявляясь в изменениях в межпозво­ночных дисках, деформациях тел позвонков, обызвествлении и окостене­нии передней продольной связки. Совершенно неправильно и бесперспек­тивно в лечебном отношении рассматривать все эти изменения лишь как проявления локальных нарушений в одном костно-суставном аппарате. Это — последствия разнообразных и сложных изменений в трофике и в работе мышечного аппарата.
В некоторых случаях более отчетливо выступает роль отдельных ре­гуляторов. Так, сутулость при акромегалии представляет проявление у взрослого патологического роста тел позвонков в толщину. В резуль­тате тела позвонков, особенно в боковой проекции, меняют типичную конфигурацию, теряют свою «талию», которая заполняется новообразо­ванной костью. Это —часто сравнительно ран­ний симптом нарушения нервно-эндокринной корреляции при акромега­лии, не только сопровождающий, но нередко предшествующий другим изменениям в телосложении, в состоянии костно-суставного аппарата и мягких тканей. Однако явное нарастание у взрослого толщины тел поз­вонков может наблюдаться не только при акромегалии, характеризую­щейся наличием эозинофильной аденомы гипофиза и интраселлярной опухоли с увеличением всех размеров турецкого седла. Это может на­блюдаться с той или иной частотой и при других заболеваниях, напри­мер — болезни Пэджета, и указывать на некоторое соучастие определен­ного нервно-эндокринного фактора.
Поскольку современная медицина и вытекающие из нее врачебные мероприятия не представляют коллекции схем, поскольку необходимо лечить больного, а не болезнь — распознавание индивидуального свое­образия и физиологического возраста данного человека (а не паспорт­ного) является совершенно необходимым. Известное представление о физиологическом возрасте, наряду с другими показателями, дает рент­генологически хорошо прослеживаемый «костный возраст». Отчетлива зависимость состояния скелета и, в частности, «костного возраста» от особенностей нервной регуляции, от состояния других систем, контроли­руемых корой головного мозга.
В повседневной практической деятельности к крупным ошибкам при­водит незнание особенностей, соответствующих каждому периоду роста человека — от рождения до 24—26 лет (когда заканчивается рост ко­стей). То же относится и к проявлениям старения в костно-суставном аппарате, нарастающим в индивидуально варьирующих темпах в тече­ние десятков лет. Возрастная особенность представляет определенное качество. Переход одного возрастного качества в другое происходит в нормальных условиях постепенно, незаметно.
При изучении рентгенодиагностики совершенно обязательно сопо­ставление снимков со скелетом, как с правильно собранным (связанным), так и с разобранным (изолированными костями). Но и в дальнейшем даже опытному рентгенологу в повседневной деятельности нередко прихо­дится прибегать к такому рентгенологическому и анатомическому сопо­ставлению. Без этого рентгенолог, как бы ни был велик его врачебно­рентгенологический стаж, будет допускать при чтении рентгенограмм грубые ошибки.
Даже опытным рентгенологам, имеющим отличную клинико-рентге­ноанатомическую подготовку, не только в научной, но и практической деятельности нередко чрезвычайно помогает сопоставление сделанных снимков с соответствующим отделом скелета, с отдельными костями и со снимками с них в определенных проекциях. Часто сопоставляющий снимки костно-суставного аппарата со скелетом все больше и больше убеждается в ценности этого приема, помогающего живому делу, пра­вильному толкованию рентгенограмм.
Поэтому надо считать рентгенологический кабинет неполностью укомплектованным, если там нет скелетов людей различного возраста, играющих роль как бы молчаливых «консультантов», которыми нужно правильно пользоваться, поворачивая и укладывая их в нужных поло­жениях.
Сказанное безусловно относится ко всем отделам костно-суставного аппарата, в частности к таким сложным, как позвоночник и череп.
Чрезвычайно ценил и пропагандировал значение анатомических и патоанатомических коллекций Турнер, сам собравший поучительную костную коллекцию. Он подчеркивал, что эти препараты необходимы для правильного клинико-рентгенологического мышления. В статье «О порочном развитии позвоночника в этиологии его деформации» Турнер писал: «Богатые коллекции, любовно собранные анатомами, служат со­кровищницами, в которых клиницист скорее найдет путеводные нити для разрешения трудных проблем, чем в рентгеновских картинах и кли­нических проявлениях деформации».
Располагая богатыми остеологическими коллекциями, иллюстрирую­щими возрастное и индивидуальное своеобразие, и патоанатомическими коллекциями костей и суставов (со всевозможными заболеваниями), соб­ранными нами и нашими сотрудниками, мы считаем их чрезвычайно полезными для практически важных исследований и в качестве нагляд­ных пособий при преподавании. Мы, однако, полагаем, что «путеводные нити» для решения трудных проблем, стоящих перед врачами, изучаю­щими и преодолевающими патологические процессы в опорнодвигатель­ном аппарате, нужно искать не в преимущественном акцентировании даже чрезвычайно ценных морфологических данных, но в комплексном изучении, иначе говоря — в анализе и синтезе всех клинических, анатомо­физиологических и рентгенологических данных.