АНАЛИЗ СНИМКОВ В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

На боковых снимках грудного отдела позвоночного столба проекционно накладываются друг на друга прилежащие к пленке и отдален­ные от нее отделы грудной клетки. Краеобразующей спереди является грудная кость, а краеобразующими сзади — задние части тел ребер. Кпе­реди от них на фоне тел ребер видна тень позвоночного столба, и в некоторых случаях проекционно накладывается на нее прилежащая к пленке лопатка; видно ее тело, подкрыльцовый край и нижний угол, располагаю­щийся ориентировочно на фоне тела VII грудного позвонка.


На правильных боковых снимках задняя поверхность тел грудных позвонков определяется в виде одной четкой линии; на не со­всем правильных боковых снимках эта линия раздваивается в нижнем отделе, а иногда не видна совсем (рис. 5).
Ввиду того, что на обычных боковых рентгенограммах верхние груд­ные позвонки сквозь тень плечевого пояса не прослеживаются, приме­няется специальная укладка (рис. 1). На соответствующих снимках прилежащей к пленке ключицей оказывается прикрыт лишь I грудной позвонок. Тела остальных грудных позвонков хорошо видны друг под дру­гом, проекционно сливаясь лишь с прилежащими к пленке ребрами. На этом снимке также легко определяется тело CVII и его остистый отросток.
Тень прилежащей к пленке лопатки проицируется почти полностью позади тел позвонков и потому не препятствует анализу состояния позво­ночного столба. Лопаточная ость является краеобразующей сзади, тело лопатки накладывается проекционно на межпозвоночные отверстия и на реберные дуги. Видна шейка лопатки, клювовидный отросток, cavitas glenoidalis и сочленяющаяся с ней головка плечевой кости, которая в данной проекции поднята кверху. Головка плечевой кости пересекается при этом тенью ключицы поперек.
При наличии правильных соотношений между отдельными грудными позвонками высота межпозвоночных пространств равномерно нарастает в каудальном направлении. Линии, проведенные по передним и задним поверхностям тел позвонков (которые являются в этой проекции для тел позвонков краеобразующими), слегка дугообразны.
Снижение высоты межпозвоночного пространства, уступообразное (рис. 2) и угловое искривление линии, проведенной вдоль задних поверхностей тел, а также усиление кифоза (рис. 3) сви­детельствуют о нарушении нормальных соотношений.
Тела нормальных грудных позвонков в боковой проекции по своей форме напоминают прямоугольники, высота которых равномерно нарас­тает в каудальном направлении.
Клиновидная деформация тел позвонков часто встречается при ком­прессионных переломах и при различных патологических процессах (рис. 2). Врожденный задний клиновидный позвонок наблюдается исключительно редко.
Передние и задние контуры тел нормальных грудных позвонков всегда одноконтурны; на строго боковых снимках контур задней поверх­ности тел более четок, чем контур передней.
Контур передней поверхности тела в норме хотя и очень тонок, но всегда прослеживается на снимке; он слабо вогнут.

Схема с бокового снимка верхних грудных позвонков

Рис. 1. Схема с бокового снимка верхних грудных позвонков женщины 32 лет.
Хорошо видны тела позвонков, лишь тело I позвонка прикрыто прилежащей к пленке ключицей (указана одиночной стрелкой).
Лопатка отведена назад (помечено четверной стрелкой). Проекционно укороченная отдаленная от пленки ключица указана двойной стрелкой, рукоятка грудины —тройной. 1 — тело ThI 7—остистые отростки; 23 — клювовидный отросток лопатки; 24—головка плечевой кости. Отмечается типичное для гемангиомы вертикальное расположение костных пластинок в теле III грудного позвонка (указано пятерной стрелкой).

Патология может, однако, проявиться не только в деструкции и в усилении нормальной вогнутости переднего контура тел грудных по­звонков, но также и в противоположном направлении. «Талия» позвонков может полностью сгладиться, изредка передний контур может стать даже слегка выпуклым. Это часто наблюдается при акромегалии и нередко при болезни Пэджета. При нерезком выбухании новообразованной кости, почти как правило, можно обнаружить на боко­вых снимках и старый вентральный контур тел соответствующих позвон­ков, но и при значительном выбухании старый контур часто прослеживается на том или ином протяжении (Рохлин).
Прилежащие к межпозвоночным дискам контуры тел грудных позвонков в боковой проекции в период роста одноконтурны, у взро­слого — двуконтурны. .
В период роста нередко, кроме четких контуров зон предваритель­ного обызвествления, на фоне межпозвоночных дисков наблюдаются различные фазы окостенения лимбуса.
У взрослого тонкий краеобразующий контур на боковом снимке образован отдаленным от пленки краем тела, а четкий контур, располагающийся на фоне тела, является сложным образованием, обусловлен­ным проекционным слиянием замыкающей пластинки с прилежащим к пленке краем тела.
При наличии у взрослого единичных хрящевых узлов (точнее костного ложа для хрящевых узлов) на боковых снимках иногда улавли­вается еще третий добавочный контур, располагающийся также на фоне тела, но находящийся глубже контура замыкающей пластинки. В некоторых же случаях хрящевой узел представляется в виде углубле­ния второго четкого контура замыкающей пластинки.

Схема со снимков грудного отдела позвоночника

Рис. 2. Схема со снимков грудного отдела позвоночника девочки 12 лет в 2 проекциях (/ и //).
Уступообразное смещение оси позвоночника кзади (указано одиночной стрелкой) в силу деструкции и патологического перелома тела ThХI и разрушения прилежащих дисков при туберкулезном спондилите. Соответствующие зоны предварительного обызвествления разрушены. Двойными стрелками показаны остатки межуточного хряща, тройными — тень двустороннего натечника, который слева поднялся значи­тельно выше зоны деструкции.

Как отмечено Рохлиным, Рубашевой, Мюллером, Шморлем и Юнгхансом и нами, кифоз подростков возникает в результате длительной перегрузки гиалиновых пластинок при недостаточной тренированности длинных мышц спины. Несоответствующая возрасту чрез­мерная нагрузка ведет к разрыву гиалиновых пластинок в нескольких дисках, к образованию множественных хряшевых узлов, к возникновению не выпрямляемой круглой спины.
Рельеф прилегающих к дискам поверхностей тел мацерированных позвонков при кифозе подростков представляется резко измененным. При кифозе подростков зоны предварительного обызвествле­ния и замыкающие пластинки перестроены почти на всем протяжении. При кифозе подростков зоны предварительного обызвествления и замыкающие пластинки состоят из целого ряда углуб­лений и валов, которые распространяются на всю поверхность тел.
Соответственно этому на рентгенограммах позвоночни­ков больных, страдающих ки­фозом подростков, в период ро­ста отмечается патологическая многоконтурность — вместо ровных контуров тел, представленных в норме одной четкой толстой линией. Эта многоконтурность зон предва­рительного обызвествления проявляется в резкой зигзагообразное и неравномерном склерозе. Такое своеобразие перестройки зон предваритель­ного обызвествления при этом заболевании является след­ствием повреждения значи­тельной части поверхности те­ла позвонка из-за наличия множественных хрящевых уз­лов.

Исход кифоза подростков

Рис. 3. Схема с бокового снимка нижних грудных позвонков мужчины 30 лет. Исход кифоза подростков.
Клиновидная деформация тел позвонков, истинный склероз и зигзагообразность замыкающих пластинок вследствие наличия множественных хрящевых узлов.

При исходе кифоза под­ростков, наблюдающемся после окончания процессов окостене­ния, замыкающие пластинки также оказываются перестроен­ными на всем протяжении — они неровны, зигзагообразны и местами склерозированы (рис. 3). Подчеркиваем, что это истинный, а не кажущийся склероз. При этом высота фиброзно перерожденных дис­ков снижена, а тела позвонков клиновидно деформированы. Поэтому на уровне нижнегрудного отдела позвоночного столба получается усилен­ный дугообразный кифоз, клинически проявляющийся в наличии «круг­лой спины».
Шойерман рассматривает неровности и зигзагообразность контуров тел позвонков при кифозе подростков как следствие неправильного и неравномерного развития лимбуса.
Боковые рентгенограммы мацерированных позвонков, на которых костный лимбус отсутствует, убеждают в неправильности взглядов Шойермана. Контуры нормальных позвонков представлены одной четкой линией, а контуры патологических позвонков со множественными хряще­выми узлами отличаются резкой зигзагообразностью, многоконтурноетью, несмотря на отсутствие костного лимбуса.
Следовательно, наблюдаемые при кифозе подростков своеобразно измененные контуры тел позвонков зависят не от изменений в лимбусе, как считает Шойерман, а от повреждения и перестройки зон предвари­тельного обызвествления из-за наличия множественных хрящевых узлов. Отдельные точки окостенения лимбуса (особенно, когда они сливаются между собой) могут увеличить количество патологических контуров тел позвонков при кифозе подростков в период роста, но не являются анато­мическим субстратом всей многоконтурности тел при этом заболевании. Лимбус очень тонок и повреждается при кифозе подростков не всегда, главным образом в вентральном отделе. Многоконтурность тел позвонков при кифозе подростков наблюдается на протяжении всей поверхности тела и имеет значительную высоту в кранио-каудальном направлении.
При кифозе подростков при множественных хрящевых узлах зоны предварительного обызвествления и замыкающие пластинки не разру­шаются, а лишь повреждаются и перестраиваются из-за ранней дегенера­ции дисков. Этим объясняется то, что при кифозе подростков не бывает костного анкилоза между телами позвонков, а наблюдающаяся при этом заболевании фиксация позвоночника объясняется фиброзом межпозво­ночных дисков. Позвонки людей, страдавших кифозом подростков, после мацерации всегда представляются разъединенными.
Надо уметь отличать «круглую спину» как последствие кифоза под­ростков от кифоза, возникающего в глубокой старости, а у некоторых и раньше — в пожилом возрасте.
Старческий кифоз, являющийся следствием дистрофических измене­ний межпозвоночных дисков, наблюдается не в нижнегрудном, а в сред­негрудном отделе позвоночника и, кроме снижения высоты межпозвоноч­ных пространств, характеризуется еще резко выраженными явлениями деформирующего спондилоза. При этом на снимках рентгенов­ские углы тел позвонков заостряются, а в области замыкающих пласти­нок получается кажущийся склероз.
Разрушение, расплавление замыкающих пластинок наблюдается лишь при воспалительных процессах, при врожденных же срас­таниях (конкресценциях) замыкающие пластинки сохраняются, а при травме лишь перестраиваются. Таким образом, при компрессионных переломах тел позвонков диференциально-диагностическое значение имеет не только общеизвестное сохранение высоты вышележащего межпозвоночного диска, но также и установленная нами видимость замыкающих пластинок, которые могут прерываться, уступо­образно изгибаться, но никогда не исчезают полностью.
Структура тел нормальных грудных позвонков у взрослого в боковой проекции однородна. Все же в некоторых случаях в качестве сохранения фетальных и инфантильных особенностей в телах позвонков на всю жизнь остаются горизонтальные просветления, отображающие когда-то бывшее подразделение позвоночника на первичные сегменты. Как известно, межпозвоночные диски образуются в середине тел первич­ных мембранозных позвонков (данные Путти, Шморля и Юнгханса, Зо­лотухина), отделенных друг от друга межсегментарными артериями и венами.
На боковых рентгенограммах позвоночного столба новорожденного легко улавливаются не только указанные особенности образо­вания межпозвоночных дисков, но и окостенение задней части тел позвон­ков за счет точек окостенения дуг. В задней части тел позвонков видны вертикальные прозрачные щели, образованные межуточным хрящом. На рис. 2 у девочки 12 лет на боковом снимке еще просле­живаются остатки межуточного хряща.
На рис. 4 в качестве патологической перестройки структуры пред­ставлены множественные остеобластические метастазы злокачественной опухоли, которые локализуются в различных частях тел позвонков.
На боковых снимках грудного отдела позвоночного столба часто улавливаются рентгеновские суставные щели межпозвоноч­ных суставов ввиду того, что они анатомически располагаются в плоскости, близкой к фронтальной, и, таким образом, оказы­ваются перпендикулярными пленке.

Множественные остеобластические метастазы

Рис. 4. Схема с бокового не совсем правильного снимка средних грудных позвонков женщины 41 года. Множе­ственные остеобластические метастазы злокачественной опухоли в телах позвонков.

снимок грудных и поясничных позвонков

Рис. 5. Схема с бокового не совсем пра­вильного снимка грудных и поясничных позвонков мужчины 30 лет. Одиночной стрелкой указано обызвествление в области
желатинозного ядра. В XII грудном позвонке хорошо видна рентгеновская суставная щель межпозвоночного сустава с вышележащим позвонком (указано двойной стрелкой), она не прослеживается с нижележащим.

Однако межпозвоночные суставы прослеживаются в боковой проек­ции не всегда. Следует подчеркнуть, что эти суставы на правильных боко­вых снимках, как правило, не видны (рис. 3); они определяются лишь на не совсем правильных боковых рентгенограммах (рис. 5).
В грудном отделе позвоночника в зависимости от центрировки обнаруживается одновременно либо ряд прилежащих к пленке, либо ряд отдаленных от пленки межпозвоночных суставов. Одновременно оба ряда суставов в грудном отделе позвоночника на снимках не отобра­жаются.
Указанные особенности видимости рентгеновских суставных щелей межпозвоночных суставов на боковых снимках обусловлены расположе­нием парных суставов не в одной плоскости, как принято считать, а в раз­личных плоскостях, находящихся под некоторым тупым углом одна к другой. Таким образом, надо быть очень осторожным при постановке диагноза костного анкилоза межпозвоночных суставов, если они не видны на снимке.
Различие в расположении суставных фасеток на верхних и нижних суставных отростках XII грудного позвонка у большинства людей позво­ляет без особого труда отличать его от других, что облегчает счет груд­ных позвонков в боковой проекции. На боковых снимках может улавли­ваться рентгеновская суставная щель между XII и XI грудными позвон­ками, тогда как сустав между XII грудным и I поясничным позвонками, как правило, не виден (рис. 5). Кроме того, на боковых снимках хорошо видно, как к XII грудному позвонку подходят соответствующие ребра.
Натечные абсцессы в боковой проекции в грудном отделе позвоноч­ника прослеживаются значительно реже, чем в задней, но все же иногда видны.